Progetto Obiettivo Spuntino. Approfondimenti sull'area di intervento del pediatra di famiglia
AA.VV.

Sintesi

I lettori ricorderanno che del progetto Obiettivo spuntino abbiamo già raccontato la storia, descritto le attività di formazione, i materiali prodotti e i risultati preliminari raggiunti a livello di popolazione (vai al primo articolo, pubblicato sul sito Dors a giugno 2011, e al secondo articolo, pubblicato sul sito Dors a ottobre 2011).

In questa “terza puntata” gli autori illustrano il percorso attuato dai pediatri di famiglia e ne condividono i risultati ottenuti nella gestione dei bambini con obesità o sovrappeso.

Gli autori di questo terzo articolo sono: Teresa Denise Spagnoli - Struttura semplice sorveglianza e prevenzione nutrizionale Asl TO3 Collegno e Pinerolo (TO), Alessandra Suglia - Dors, Lucia Panfani, Silvia Tulisso, Paola Asinardi, Maria Giulia Azzariti, Solange Bermond, Cristina Bevegni, Rosanna Borgarello, Sergio Davico, Claudia Lorenzino, Alessia Mammano, Ivo Picotto, Miriam Prestileo, Donatella Vaglienti, Mariangela Valera - Equipe Pediatrica Territoriale del Distretto di Pinerolo Asl TO3 Collegno e Pinerolo (TO).

Razionale

Numerose ricerche indicano il fallimento della sola dieta a medio-lungo termine nella gestione dell’obesità infantile; “dover consumare cibi diversi dal resto della famiglia” rappresenta uno dei motivi più frequenti di abbandono dei trattamenti. E’ quindi essenziale intervenire precocemente, per far sì che corretti comportamenti alimentari entrino a far parte dell’abitudine delle famiglie con un approccio preferibilmente educativo, anziché improntato sulla prescrizione dietetica. Ed in questo il ruolo del pediatra di famiglia appare essenziale.
Il centro specialistico rappresenta un riferimento importante per la gestione delle obesità con complicanze, ma occorre intervenire prima e razionalizzare gli invii ai secondi livelli, al fine di migliorare i percorsi di cura. È inoltre importante, per ottimizzare risorse ed efficacia, che il pediatra di famiglia integri le proprie competenze con quelle di altri servizi territoriali che operano nell’ambito della prevenzione, strutturando un sistema di rete che agisca su obiettivi univoci.
Ecco perché nell’ambito dei progetti “Obiettivo spuntino” e “Percorso diagnostico terapeutico nell’obesità in età pediatrica”, dal 2008, si è ritenuto strategico sviluppare un sistema integrato per la prevenzione primaria/secondaria dell’obesità che, coinvolgesse i pediatri di famiglia, il centro auxologico ospedaliero, il SIAN e le scuole dell’ASL TO3.

Percorso, strategia e partnership

Il percorso ha preso il via nel 2009 con un corso di formazione, condotto da operatori del SIAN e rivolto ai pediatri di famiglia di 3 degli 8 distretti che compongono l’ASL TO 3 (Distretto di Pinerolo, Val Chisone e Val Germanasca).
L’equipe territoriale dei 3 distretti ha aderito con entusiasmo al progetto, vista l’esperienza già consolidata, nel corso degli anni, di sperimentazione del pediatra di famiglia nel ruolo educativo applicata già dai primi anni di vita attraverso una serie di consigli per gestire lo svezzamento, tappa dopo tappa, con tempi guidati dal bambino. Un approccio educativo “step by step” è stato sperimentato anche per la gestione ed il trattamento dei bambini con sovrappeso ed obesità individuati attraverso i bilanci di salute o a seguito di accesso all’ambulatorio per altre motivazioni.

A differenza di quanto accade con la consegna dello schema dietetico, (che generalmente caratterizza la consultazione ambulatoriale specialistica tradizionale), con la strategia “step by step” gli eventuali errori non vengono corretti tutti e subito, ma procedendo a piccoli passi, con suggerimenti semplici e graduali. La memoria a breve termine non è, infatti, in grado di immagazzinare più di 7 elementi nuovi e pertanto molte delle informazioni che vengono fornite durante una consultazione dietetica “classica” vengono perse; focalizzando invece una sola informazione per volta ed agendo sul rinforzo in consultazioni successive, si favorisce l’apprendimento dei comportamenti strategici e lo “storage” dell’informazione nella memoria a lungo termine.

I bambini in sovrappeso o obesi sono stati seguiti per 2 anni dai pediatri di famiglia, che hanno razionalizzato gli invii all’auxologico sulla base di un protocollo condiviso. Per la gestione dei casi sono state usate schede anamnestico/cliniche e 4 tipologie di schede informative condivise, contenenti suggerimenti alle famiglie su 3 consumi critici (colazione/spuntini/verdura-frutta) e sull'attività motoria. Il progetto prevedeva che il pediatra di famiglia individuasse l’area prioritaria di intervento e illustrasse alle famiglie la corrispondente scheda informativa, valutando ai controlli il raggiungimento dell’obiettivo ed eventualmente formulandone uno nuovo.
Il SIAN ha lavorato parallelamente sulla promozione di idonei “spuntini”, diffondendo gli stessi messaggi contenuti nelle schede dei pediatri e formando gli educatori di tutte le scuole campionate da “Okkio alla salute” (dal 2008 al 2012, la formazione ha coinvolto 1/3 delle scuole primarie dell’ASL).

Per approfondimenti sui percorsi formativi rivolti ai pediatri e agli educatori, vai all’articolo pubblicato a ottobre 2011. I materiali prodotti sono scaricabili dal sito dell’ASL TO3, al seguente indirizzo: http://www.aslto3.piemonte.it/info/prevenzione/educazione_alimentare.shtml.

Risultati

I pediatri di famiglia, dal 2009, hanno reclutato 105 bambini in sovrappeso o obesi con età media 9 +/- 2 anni (range 6-13 anni). Escludendo i drop out al 1° accesso, il 77% ha seguito il percorso (10% dei soggetti sovrappeso/obesi per area territoriale e fascia di età, secondo i dati di prevalenza emersi dallo studio di sorveglianza “Okkio alla salute”). Considerando la durata media del percorso ed i drop out, i dati sono decisamente più favorevoli rispetto a quelli dell’unico studio multicentrico italiano condotto da Pinelli e collaboratori nel 1999 (figura 1).
Figura 1. Drop out negli ambulatori pediatrici: confronto tra la casistica dell’ASL TO 3 (105 soggetti età media 9 anni) ed i dati multicentrici italiani (1383 soggetti età media 10 anni) (Pinelli L et al 1999).

Per 67 soggetti (83%) il counselling è stato eseguito esclusivamente dai pediatri di famiglia; 14 soggetti (17%) sono invece stati seguiti sia dall’ambulatorio auxologico ospedaliero di Pinerolo, sia dai pediatri di famiglia. I due terzi dei casi seguiti (68%) hanno mostrato un significativo miglioramento della situazione ponderale, con passaggio del 23% degli obesi alla classe ponderale inferiore (sovrappeso). Nelle figure 2-4 sono indicati gli effetti del counselling sugli stili di vita (p significativa < 0,05, test X²).

 

  Figura 4. Frazionamento dei pasti al tempo 0 ed al tempo 1 nei bambini che hanno seguito il percorso di counselling pediatrico (n. 81)

Tra i comportamenti critici sui quali hanno agito i pediatri, alcuni, più di altri, sembrano essere associati al miglioramento del peso: in particolare la colazione (r 0,38, p < 0,05) e gli spuntini di metà mattina (r 0,37 pnell’articolo pubblicato a giugno 2011 - hanno evidenziato, tra il 2008 ed il 2010, una riduzione della % di soggetti con spuntini eccessivi nell’ASL TO 3 dal 79 al 42% (p<0,01, test X²), con passaggio dell’ASL TO 3 da una posizione intermedia al primo posto regionale per consumi di spuntini idonei; si è inoltre verificato un miglioramento, con spostamento a sinistra, della curva del BMI della popolazione pediatrica campionata dal Survey (dati ISS 2010).

Considerazioni

Alla luce dei dati ottenuti sarà importante pianificare strategie di rinforzo per mantenere i risultati nel tempo ed affinare i sistemi di valutazione per selezionare, tra le attività programmate, quelle di maggior impatto ed efficacia. L’aver ottenuto, con l’esperienza dei pediatri, risultati migliori sulla promozione di idonei spuntini rispetto ad altri comportamenti, sembrerebbe comunque indicare che il sistema di rete rappresenti un importante stimolo all’orientamento delle famiglie verso abitudini salutari.

L’integrazione sperimentata tra scuola, pediatri di famiglia, centro auxologico e servizi territoriali ASL (SIAN) attraverso percorsi di rete ben strutturati si è pertanto rivelata un’opportunità per ottimizzare, in termini di risorse e risultati, le attività di prevenzione primaria (sulle scuole) e secondaria (sui bambini in sovrappeso o obesi) rivolte alle famiglie.

Un ringraziamento particolare a Marcello Caputo – Regione Piemonte-, Coordinatore del progetto “Sorveglianza e prevenzione dell’obesità”, a Luisella Cesari, Coordinatore del progetto “Incremento della cultura nutrizionale”, a Simonetta Lingua, Coordinatore del progetto “Sviluppare per bambini e adolescenti attività educative sulla nutrizione”, a Fiorella Vietti, Paolo Laurenti, Alda Cosola per il sostegno all’iniziativa, agli operatori delle ASL piemontesi che hanno collaborato, ai bambini ed ai genitori che hanno partecipato ai progetti “Obiettivo spuntino” e “Percorso diagnostico terapeutico nell’obesità in età pediatrica”, contribuendo alla loro riuscita.

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