Le prescrizioni naturali

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) descrive la natura come la nostra più grande fonte di salute e benessere. È scientificamente provato che il contatto con la natura è associato ad una buona salute sociale, mentale e fisica, incide favorevolmente sulla gravidanza, riduce i rischi di malattie cardiometaboliche e neurodegenerative in età avanzata. Fattori di carattere sociale, ambientale e inerenti gli stili di vita favoriscono l’infiammazione cronica sistemica, che a sua volta può causare numerose e gravi malattie croniche, disturbi cardiovascolari, tumori, diabete, malattia renale, patologie autoimmuni e degenerative.  Esporsi alla biodiversità microbica dell’ambiente naturale addestra il nostro sistema immunitario, lo rinforza e contribuisce a contrastare l’infiammazione cronica sistemica. In virtù di questo valore salutare dell’ambiente naturale, hanno acquistato popolarità in numerosi paesi nel mondo le prescrizioni naturali, note anche come prescrizioni verdi (i termini verranno utilizzati come sinonimi).  

Il termine “Green Prescription” è stato coniato per la prima volta da professionisti della salute in Nuova Zelanda alla fine degli anni 90, per fare riferimento a prescrizioni scritte di attività fisica e dieta salutare. Si è poi esteso ad indicare genericamente trattamenti e attività nella natura utili a migliorare lo stato di salute delle persone, che la medicina può affiancare ai tradizionali interventi educativi e farmacologici. In sintesi un professionista sanitario potrebbe consigliare ad un suo paziente una bella passeggiata invece o in aggiunta all’assunzione di una pillola.  Oltre ad incoraggiare le persone a trascorrere del tempo nella natura, le prescrizioni naturali hanno effetti benefici che superano l’ambito clinico, favoriscono la socializzazione e promuovono comportamenti sensibili alle questioni ambientali.

Le prescrizioni verdi sono una forma di prescrizione sociale, approccio che mette in contatto le persone con le attività, i gruppi e i servizi presenti nella loro comunità di appartenenza, per rispondere ai bisogni materiali, sociali ed emotivi che incidono su salute e benessere. Le agenzie del territorio – enti no profit, servizi sociali e sanitari – si avvalgono della figura chiave dell’operatore di collegamento (link worker) a cui indirizzano l’individuo.   

L’operatore di collegamento (un professionista dei servizi sociosanitari, del terzo settore o una figura coinvolta ad hoc) mette a fuoco ciò che è motivante per la persona e insieme collaborano per sviluppare un piano di cura e di supporto personalizzato. Inoltre il link worker funge da ponte tra l’individuo e le varie forme di supporto della comunità a cui, in base ai suoi bisogni viene indirizzato: attività artistiche e culturali, volontariato, consulenza abitativa, finanziaria, di previdenza sociale. Dors ha dedicato al tema delle prescrizioni sociali l’articolo La prescrizione sociale: un modello per una pratica salutogenica .

Le prescrizioni verdi prevedono attività che si svolgono nel verde e nel blu: passeggiate, giardinaggio, ginnastica e nuoto all’aperto, conservazione del territorio. In genere coinvolgono un professionista sanitario, ad esempio il medico di base o un professionista che lavora nel sociale (assistente sociale, educatore), che raccomandano al paziente di trascorrere, nel corso della settimana, un periodo di tempo stabilito, in un ambiente naturale, come un parco e che eventualmente lo indirizzano all’operatore di collegamento, con cui il paziente potrà collaborare per delineare l’attività che più gli si addice.

Sono numerosi i paesi che hanno implementato programmi di prescrizione nella natura: il Regno Unito ha stanziato oltre 4 milioni di sterline per Green social prescribing,  un programma di prescrizione sociale verde, a cura del Servizio sanitario nazionale inglese, che intende far fronte ai problemi di salute mentale. Negli Stati Uniti è attivo Park Rx, movimento che incoraggia i medici e altri operatori sanitari a “prescrivere” i parchi ai loro pazienti e che promuove i molti programmi di Park Prescription presenti su tutto il territorio americano. PaRx in Canada si definisce il primo programma nazionale evidence based di prescrizioni naturali. In Giappone lo Shinrin-Yoku ‘bagno nella foresta’ è stato oggetto di una vera e propria iniziativa di politica sanitaria da parte del Governo, che da sempre lo promuove. In Finlandia la città di Lahti, nominata Capitale verde dell’UE 2021, ha avviato un programma regionale per la salute e l’ambiente, Nature Step to Health 2022–2032, che integra la prevenzione delle malattie croniche, la diminuzione della biodiversità e la crisi climatica nella prospettiva della “salute planetaria”.  

L’Italia è ancora arretrata rispetto alle prescrizioni naturali, che sono poco note alla maggioranza degli operatori sanitari e che vengono principalmente associate, in modo restrittivo, ad attività motoria in ambiente naturale. Esistono tuttavia reti e comunità di pratica per l’apprendimento continuo, che operano al fine di sistematizzare, divulgare, sperimentare le evidenze scientifiche disponibili e le esperienze e i buoni esempi in vigore all’estero. Dors ha raccolto alcune esperienze sulle prescrizioni naturali nell’articolo Dossier Natura, ambienti e salute.

Lo studio Nguyen del 2023

Ancora pochi sono gli studi che valutano l’impatto sulla salute di questa nuova forma di prescrizione sociale. Oltre al piacere che si trae dal trascorrere tempo a contatto con la natura, fa realmente bene alla salute?

Sono due le revisioni sistematiche specifiche sulle prescrizioni verdi, una di Kondo e colleghi – 11 studi pubblicati fino a giugno 2019 –  ha concluso sottolineando che la scarsità di prove scientifiche impedisce di trarre conclusioni sui benefici per la salute di questi programmi.  La seconda, la revisione di Garside e colleghi (2020), ha adottato un approccio realistico per esaminare gli effetti sulla salute, dei programmi di prescrizione sociale mirati alla salute mentale nel Regno Unito.

La revisione sistematica e metanalisi Nguyen pubblicata nel 2023 sulla rivista Lancet Planetary Health, prende in esame gli effetti sulla salute sociale, mentale e fisica delle prescrizioni naturali e i potenziali canali per una loro somministrazione.  

Dopo avere effettuato una ricerca bibliografica sulle principali banche dati di ambito medico e psicologico vengono inclusi gli studi selezionati in base ad una serie di criteri: solo studi randomizzati controllati; studi controllati non randomizzati o quasi-randomizzati, interventi riconducibili a tre categorie:

· prescrizione in senso stretto, intesa come consiglio / istruzione di un operatore sanitario o sociale ai propri pazienti di trascorrere del tempo in un contesto naturale, come un parco

· qualsiasi programma organizzato da istituzioni sanitarie o sociali per i loro pazienti, che prevede interventi nella natura (interventi che utilizzano una terapia in un contesto naturale, per migliorare gli esiti di salute, mediante l’esposizione a un ambiente naturale)

· programmi multicomponente, in cui una componente è costituita da attività nella natura

esiti valutati rispetto alla salute fisica, psicologica o cognitiva e ai comportamenti.

Risultati

Su 5115 studi inizialmente selezionati, dopo un processo di screening sono stati alla fine inclusi 92 studi (in 122 report, in quanto alcuni studi sono stati pubblicati in più articoli) e di questi 92, 28 sono stati inclusi nelle metanalisi.

Vediamo più in dettaglio le caratteristiche degli studi inclusi: sono stati pubblicati dal 1999 al 2021, con un calo significativo nel 2019, probabilmente a causa delle influenze della pandemia di COVID-19.  Sono innanzitutto studi randomizzati controllati (66 studi), sì sono svolti principalmente in paesi ad alto reddito  – la Corea del Sud (18 studi), gli Stati Uniti (16 studi) e il Giappone (10 studi), i paesi più rappresentati – si indirizzano a differenti fasce di età, innanzitutto adulti (59 studi) o anziani (25 studi), mentre solo 11 studi hanno coinvolto partecipanti di età inferiore ai 18 anni. Undici studi hanno reclutato specificamente partecipanti provenienti da contesti socioeconomicamente svantaggiati, come famiglie a basso reddito o gruppi etnici minoritari.

Una caratteristica dei partecipanti erano le condizioni di salute preesistenti: 13 studi si indirizzano a persone affette da disturbi psichiatrici, 12 studi a disturbi cardiovascolari (post-ictus, insufficienza cardiaca congestizia, ecc), 6 studi a disturbi muscoloscheletrici (fibromialgia, cadute o problemi di equilibrio). Altri studi, anche se in numero inferiore, riguardano condizioni croniche, diabete, tumori, obesità.

I contesti naturali degli interventi erano in primo luogo le foreste e le riserve naturali (32 studi), i parchi (26 studi), i piccoli giardini nella comunità o domestici (15 studi), i giardini botanici o orti (10 studi). Due studi hanno anche preso in considerazione gli spazi blu come le spiagge.
Le attività più comuni raccomandate ai partecipanti sono state le passeggiate nella natura (42 studi), l’agricoltura o il giardinaggio (27 studi) e le attività di rilassamento come la meditazione o gli esercizi di respirazione (27 studi), oltre a una serie di altre attività (arte e artigianato, sport di gruppo, lettura o ascolto di musica, ecc.). Sette studi hanno permesso ai partecipanti di scegliere liberamente le loro attività.

58 studi prevedevano la presenza di un’istituzione referente che raccomandava, indirizzava o organizzava l’intervento per i partecipanti, 29 studi erano consigliati da professionisti del settore sanitario, per esempio medici, di base, centri di riabilitazione, ospedali e altrettanti 29 studi da professionisti del sociale, servizi di assistenza diurna o centri per anziani in assistenza a lungo termine, centri di riabilitazione lavorativa per persone in congedo per malattia o centri di assistenza per famiglie a basso reddito per menzionarne i principali. Solo quattro dei 92 studi, tuttavia, si sono auto-identificati come un intervento di prescrizione naturale.

L’apprendimento di un nuovo comportamento da parte dei partecipanti (in questo caso, un maggiore impegno nella natura) è facilitato dal rinforzo sociale interno ed esterno, rinforzo che può far leva su fattori cognitivi, fattori ambientali e fattori comportamentali.

Tutti gli studi inclusi nella revisione si indirizzano a fattori comportamentali, prevedendo attività che i partecipanti possono svolgere da soli e offrendo formazione e strumenti per supportare le attività proposte (attrezzature per il giardinaggio, per gli esercizi, mappe di sentieri pedonali). Una netta maggioranza di studi (77 studi) include fattori ambientali, è il caso di attività di gruppo per il supporto tra pari, misure per facilitare l’accesso alle attività. Solo una minoranza di studi ha considerato anche i fattori cognitivi, dalle informazioni sui benefici del contatto con la natura al concordare obiettivi per motivare i partecipanti.

Per quel che concerne gli esiti, due terzi degli studi (62 studi) hanno riferito effetti benefici psicologici e cognitivi, misurati con scale standardizzate, per valutare gli stati d’animo, la depressione, lo stress, l’ansia e la qualità della vita.

39 studi hanno riportato effetti benefici relativi alla salute fisica, effetti che hanno dimostrato miglioramenti rispetto alle preesistenti condizioni di salute dei partecipanti. Nel caso di disturbi cardiovascolari migliorano gli indicatori cardiometabolici come la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la capacità aerobica e il peso corporeo. Gli interventi per i disturbi muscoloscheletrici e neurologici hanno riportato benefici sul dolore e su vari test di funzionalità motoria grossolana come i test Timed Sit-to-Stand o Timed Up-and-Go.

23 studi hanno riportato un miglioramento degli esiti comportamentali, principalmente il tempo trascorso all’aperto, il tempo trascorso in attività fisiche da moderate a vigorose e il conteggio dei passi tramite contapassi.

20 studi hanno misurato vari biomarcatori, principalmente indicatori di stress (p.es., cortisolo salivare) e risposte infiammatorie (p.es., citochine) e componenti del sistema di controllo emodinamico (p.es., recettori dell’endotelina-1, AT1).

Dei 92 studi, 28 hanno contribuito a 3 meta-analisi, una su depressione e ansia (15 studi), la seconda su pressione arteriosa sistolica e diastolica (9 studi) e la terza su attività fisica (10 studi).  Rispetto alle condizioni di controllo, vale a dire nessun intervento o interventi in contesti non naturali, gli interventi a contatto con la natura hanno avuto un effetto su depressione, ansia, riduzione della pressione del sangue sistolica e diastolica, aumento del numero di passi giornalieri, mentre è incerto l’effetto sui minuti settimanali di attività fisica moderata.

Limiti dello studio Nguyen

L’inclusione di studi esclusivamente in lingua inglese potrebbe avere comportato l’esclusione di studi pertinenti scritti in altre lingue, soprattutto considerando che molti studi provengono da paesi dell’Asia orientale (innanzitutto Corea del Sud o Giappone).

La raccolta e estrazione di dati sugli studi inclusi e la valutazione del rischio di bias non sono state condotte in doppio, ma solo da un singolo revisore e questo fatto potenzialmente introduce una certa soggettività.

Gli studi inclusi non hanno stratificato i loro risultati in base a variabili demografiche (età o sesso …), per cui non erano disponibili dati sufficienti per determinare in che misura il sesso o il genere influenzano gli effetti sulla salute delle prescrizioni naturali.

Gli studi presi in esame sono molto eterogenei perché sono diverse le popolazioni dei campioni, i contesti naturali e le attività proposte dagli interventi.  Non è pertanto possibile comprendere quali sono i fattori che rendono un programma nella natura davvero efficace e di successo. 

Infine la maggior parte degli studi presenta un rischio di bias da moderato ad alto, principalmente a causa della natura non cieca del disegno dello studio, delle piccole dimensioni del campione e della scarsità di documentazione pubblicata per escludere i bias, come un piano o un protocollo di analisi. Per il futuro si auspica il miglioramento dei criteri di come vengono riferiti e condotti gli studi sul tema, per migliorare la qualità complessiva delle prove.

Conclusioni

La revisione sistematica Nguyen 2023, integra i risultati precedenti della letteratura dedicata al tema, che erano limitati alle prescrizioni dispensate in ambulatorio o specifici per la salute mentale.

La revisione in modo esteso individua interventi a contatto con la natura realizzati fuori dall’ambiente clinico, che sebbene raramente si auto-etichettano come prescrizioni naturali, mostrano comunque nella loro implementazione caratteristiche simili a quelli di un programma di prescrizione naturale.

Questi interventi si sono dimostrati efficaci per varie fasce d’età, compresi i bambini e gli anziani, e sono indirizzati a varie condizioni di salute, disturbi cardiovascolari, muscoloscheletrici, psichiatrici e condizione croniche.  Inoltre, le 3 meta-analisi hanno mostrato benefici per la pressione sanguigna, i sintomi di depressione e ansia e i tassi di attività fisica.

Gli effetti positivi sono più forti laddove gli interventi sono stati raccomandati o organizzati da un professionista sanitario o sociale che ha un rapporto con i suoi pazienti.

Per progettare in futuro programmi di prescrizione verde ecco alcune osservazioni e indicazioni suggerite dall’esame degli interventi proposti dagli studi:

i programmi di prescrizione verde si possono svolgere in diversi spazi verdi e blu. Sono verdi paesaggi urbani come parchi, foreste e colline, o ambienti naturali predisposti per svolgere specifiche attività, come fattorie e giardini per orticoltura; sono blu laghi e mari per il nuoto e per esperienze a contatto con l’acqua e quanto la circonda.

I programmi di prescrizione naturale possono in modi differenti adattarsi alle condizioni di salute dei partecipanti, includere interventi multicomponente che all’attività fisica (ad esempio camminare o fare giardinaggio) associano un’attività di rilassamento (ad esempio  meditazione o esercizi di respirazione), oppure che a tradizionali interventi riabilitativi o forme di psicoterapia associano momenti di contatto con la natura.  

Oltre agli operatori sanitari, anche i servizi sociali e della comunità sono stati canali efficaci per prescrivere ai pazienti l’intervento / terapia, soprattutto per gli esiti psicologici. In particolare per il futuro, per favorire la sensibilizzazione e il reclutamento dei partecipanti dovrebbero essere maggiormente coinvolti i professionisti sociali (ad esempio gli assistenti sociali). Inoltre chi prescrive o indirizza dovrebbe ricevere un’adeguata formazione.

Non può esistere un unico modello di prescrizioni naturali, probabilmente neppure all’interno di una singola nazione, dove la presenza di mare, foreste, laghi e fiumi, la disponibilità di parchi urbani o di aree rurali, condiziona di volta in volta gli interventi che è possibile e utile implementare a beneficio di pazienti, della popolazione e degli ambienti naturali stessi.

È indispensabile che i servizi offerti siano progettati in una prospettiva di salute globale, prevenendo gli impatti negativi sull’ambiente, comprese flora e fauna, ma anzi favorendo il restauro e il mantenimento di una sana biodiversità.

La costruzione di partenariati, reti e percorsi è fondamentale e deve essere adattata alle risorse, esigenze e cultura locale, così come deve potersi integrare con le infrastrutture e l’organizzazione sociosanitaria presente.

Infine un problema di equità: sebbene sia risaputo che le aree più svantaggiate hanno meno disponibilità di spazi verdi accessibili e si stia facendo fronte a queste disuguaglianze, difficilmente l’offerta di spazi verdi sarà sufficiente a garantire che tutti potranno accedervi e trarne benefici.

Bibliografia

Nguyen P-Y, Astell-Burt T, Rahimi-Ardabili H, Feng X . Effect of nature prescriptions on cardiometabolic and mental health, and physical activity: a systematic review. Lancet Planet Health 2023; 7: e313–28.

Furman D. Campisi J. Verdin E. et al.  Chronic inflammation in the etiology of disease across the life span. Nature medicine 2019; 25(12): 1822-32.

Kondo MC, Oyekanmi KO, Gibson A. et al.  Nature prescriptions for health: a review of evidence and research opportunities. Int J Environ Res Public Heal. 2020.

Garside R Orr N Short R et al. Therapeutic nature: nature-based social prescribing for diagnosed mental health conditions in the UK. UK Department for Environment Food & Rural Affairs, London, 2020.

Piras PF, Pinna S, Barbiero G. La natura su prescrizione nella pratica: modelli internazionali e loro tendenze. Il Cesalpino 2023; 59: 64-70. 

Prescrizioni verdi per la salute planetaria. https://www.prescrizioniverdi.it/

Terapie forestali in foreste Italiane. https://teffit.it/