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salute mentale adolescenti

La salute mentale degli adolescenti nel ciclo di vita: l’ASL di Cuneo analizza lo scenario contemporaneo

Il 7 maggio 2024 si è svolto a Cuneo il seminario su salute mentale e ciclo di vita: “GEN 0-25. Salute mentale e contemporaneità: dalla nascita alla giovane età adulta”. (visualizza la locandina del seminario)

L’evento formativo, organizzato dall’ASL Cuneo 1, si inseriva all’interno delle attività connesse con un progetto del CCM – Centro di Prevenzione e Controllo della Malattie del Ministero della Salute, sulle strategie di prevenzione e di contrasto delle problematiche di salute mentale per i minori di età, nel post pandemia di covid 19.

L’introduzione ai lavori, a cura di Franco Fioretto, direttore del Dipartimento Materno Infantile e di Francesco Risso, direttore del dipartimento di salute mentale, ha innanzitutto sottolineato la collaborazione in atto da tempo tra i due servizi aziendali, non solo per l’organizzazione dell’evento, ma anche ad esempio riguardo a progetti di prevenzione innovativi sul territorio cuneese quali Cantiere Adolescenti e Gruppo Giovani. L’esperienza clinica dei due servizi ha inoltre fatto emergere un quadro di crisi adolescenziale in cui qualcosa è cambiato rispetto al passato, nel post covid: sono aumentati i gesti autolesivi, anche in pre-adolescenza; i disturbi del comportamento alimentare sono associati a diversi quadri patologici; alcuni scompensi psicologici che prima erano più diffusi tra le ragazze, adesso riguardano anche i ragazzi. Sono aumentati i ricoveri, ma i servizi attuali non sono sufficienti né adeguati, ci vorrebbero dei Centri specifici, con interventi mirati, ad hoc, e caratterizzati da una attenzione alla relazione col contesto extra sanitario.

La maggior parte dei relatori proveniva dall’ASL CN 1, ma sono arrivati importanti contributi “esterni”, in specifico CENSIS e Università di Bologna. Ne è derivato un quadro ricco, complesso, articolato, e decisamente variegato, di cui Dors ha preparato una sintesi.

Ecco alcuni degli interventi programmati:

Massimiliano Valeri, Direttore Generale del CENSIS, ha inserito la salute mentale degli e delle adolescenti all’interno del contesto storico, sociale e politico attuale, evidenziando elementi di grosso impatto quali ad esempio l’emergenza sanitaria mondiale (con le conseguenti restrizioni della libertà), la guerra (con la minaccia dell’uso della bomba atomica), gli eventi climatici estremi. Tale scenario è definibile come “il crepuscolo dell’antropocentrismo” (dominio del genere umano), con una diffusione prevalente di atteggiamenti improntati alla sostenibilità e all’ecologismo. Secondo il DG, “oggi è in atto un radicale ripensamento del modello della globalizzazione che ci ha guidato per 30 anni”: il bilancio a livello mondiale vede enormi miglioramenti in relativo poco tempo (ad esempio aumento degli investimenti esteri, riduzione del numero di persone in condizione di povertà). Ampliando lo sguardo, si scopre che la gran parte di questi miglioramenti (ad esempio riguardo al PIL) riguarda i cosiddetti Paesi emergenti o in via di sviluppo, a testimonianza di un capovolgimento delle dinamiche economico-sociali che potrebbe alimentare l’idea della fine del “vecchio mondo” e dell’approssimarsi di un “nuovo ordine mondiale”. Secondo F. Fukuyama, politologo di fine anni ’80 e inizi anni ’90 (“La fine della storia e l’ultimo uomo”, 1989), la storia della civiltà umana ha raggiunto il suo culmine, e le promesse “ottimistiche” (globalizzazione come ricca opportunità per tutti; Europa senza frontiere, ecc) hanno lasciato il posto a un mondo (post-neo-liberal world) caratterizzato da fenomeni quali ad esempio l’IA – Intelligenza Artificiale (impossibile distinguere le immagini reali da quelle finte create dall’IA), e dalla presenza di “democrazie illiberali”: “oggi solo il 20% delle persone gode pienamente dei diritti civili nel mondo occidentale, e la libertà che è l’elemento indispensabile per progredire – riguarda una minoranza; ogni anno il numero di Paesi che riducono le libertà individuali aumenta rispetto al numero di Paesi che garantiscono i diritti”.

In Italia dal 2008 in poi si rileva un cambiamento nella traiettoria del posizionamento economico-sociale dei giovani, non più in salita: l’attuale generazione di giovani è la prima a sperimentare la percezione di un futuro peggiore rispetto a quello dei propri padri. Nel suo Rapporto 2017 il CENSIS parla di “rancore”; negli anni/rapporti successivi le tesi interpretative del CENSIS parleranno di “sovranismo psichico” (2018), investimenti sociali decrescenti (2021), malinconia e post populismo (2022), “sonnambulismo” (2023). Un altro fenomeno rilevato dall’ultimo Rapporto è la “transazione demografica”: alle promesse sociali ed economiche non mantenute si affiancano la denatalità e l’allungamento dell’invecchiamento della popolazione. L’intervento si conclude con la seguente affermazione: “C’è un bisogno di trascendenza, di un fine ultimo, di una cornice di senso che faccia da sfondo, e tale bisogno – che non è riconosciuto – potrebbe essere alla base del disagio giovanile”.

Daniele Nunziato, psicologo dell’ASLCN1 e referente del programma aziendale Primi 1000 Giorni, ha proseguito la riflessione sulla transizione demografica, differenziando le espressioni “nascere” e “venire al mondo” al fine di sottolineare il valore fondamentale di una contestualizzazione storico-culturale del nostro benessere e malessere. A partire dai determinanti sociali e culturali delle generatività e dell’impatto sociale della genitorialità, ha poi illustrato il crescente interesse a livello mondiale per l’Early Child Development, ossia lo “sviluppo precoce”, fase fondamentale della traiettoria della vita umana o life-course, come dichiarato nella Minsk Declaration dell’OMS, del 2015 .

Le recenti acquisizioni in ambito neuroscientifico ed epigenetico, così come la diffusione di studi longitudinali hanno confermato le intuizioni cliniche ed osservazionali del passato sulle ricadute delle esperienze precoci a livello di benessere futuro. Ad esempio, secondo uno studio di Villar J, Fernandes M, Purwar M, et al. del 2019 i fattori genetici contribuirebbero per circa 1/10 allo sviluppo neuro-evolutivo, il resto sarebbe influenzato dall’ambiente. L’ambiente sociale, le nostre relazioni significative, la qualità dell’ambiente naturale, le nostre esperienze di vita, ecc… (nature – nurture dialogue) influenzano e modificano l’espressione del nostro patrimonio genetico.

Gli studi di Ruth Fedelman (cit Feldman R., 2023, Father contribution to human resilience, Development and Psychopathology, 1–18 ) hanno analizzato la plasticità neurobiologica nella paternità, dimostrando che non si tratta però di un fenomeno automatico, ma vincolato alla qualità e quantità delle esposizioni del padre al bambino e alla madre. Tra gli ulteriori documenti a sostegno della tematica, vengono citati:

Mara Barcella, psichiatra dell’ASL CN 1 ha introdotto il concetto della ripeness, traducibile come “maturità” nel senso di evoluzione e crescita personale, un momento che varia da persona a persona. Il passaggio all’età adulta può essere ritardato da vari fattori (ad esempio la prosecuzione degli studi) o “congelato” (ad esempio nel caso dei NEET); influiscono anche alcuni aspetti culturali (ad esempio la casa dei genitori vista come un “nido” vs “trampolino di lancio”). Jeffrey Arnett ha scritto un saggio sull’Emerging Adulthood (2000), che non è la tarda adolescenza né la giovane età adulta: questa nuova età della vita ha varie cause (tra cui la rivoluzione sessuale e l’uso della pillola anticoncezionale che ritarda l’arrivo del figlio e consente il cambio di partner; il femminismo; la richiesta di manodopera più qualificata che spinge a proseguire gli studi; la prospettiva futura priva di stabilità casa-figli-carriera non più considerata appetibile). Tra le sue caratteristiche: esplorazione dell’identità (chiedersi chi sono?), instabilità su vari aspetti, self focus (non dover più rendere legalmente conto a nessuno dopo i 18 anni), feeling in-between (una sorta di indeterminazione nel definirsi), possibilità da percorrere, che hanno lasciato lo spazio a un certo pessimismo (non si crede più che esistano tante possibilità di futuro, o se ci si crede può creare angoscia). Barcella sottolinea che “l’ingresso nell’età adulta ha con sé una dimensione luttuosa, l’abbandono del sé bambino e delle possibilità infinite. … Questo è il nucleo psicopatologico che gli operatori spesso vedono nei ragazzi”.

Elena Paschetta, psichiatra dell’ASL CN 1, ha evidenziato la necessità di investire sulla salute mentale perinatale, riportando alcuni documenti ufficiali quali ad esempio la Guide for integration of perinatal mental health dell’OMS, in cui vengono raccomandati in quanto efficaci interventi multidisciplinari (psicologico, educativo, farmacologico), meglio se precoci, per entrambi i genitori.

Gli studi ci dicono che 1 donna su 10 nei Paesi ad alto reddito, e una donna su 5 nei Paesi a basso e medio reddito soffre di disturbi mentali durante tale fase della vita (revisione sistematica a livello mondiale: Perinatal mental health, di L. Howard, pubblicata su World Psychiatry nel 2020), con un rischio depressivo maggiore nel post partum ( Rapporto Istisan su prevenzione depressione post partum), che riguarda anche i padri, pur se con un numero minore di casi (Wells et al. Paternal post partum depression, Journal of affective disorders, 2023) .

Tra gli ostacoli che bloccano l’azione:

  • – La non pronta disponibilità di mediatori culturali che possano aggirare le barriere linguistiche , si ipotizza che forse potrebbe essere utile una piattaforma plurilingue on line;
  • – Una diagnosi psichiatrica continua a essere vista come uno stigma;
  • – L’assenza di luoghi e strutture specializzate per mamme con scompensi psicotici – e i loro bimbi – nel periodo precedente e successivo al parto, e questo riguarda non solo l’Italia

Emiliana Silvestro, neuropsichiatra infantile dell’ASL CN 1, ha inquadrato la “disregolata ricerca di sé” dell’adolescente, illustrando i compiti evolutivi di questa fase.

  • – La separazione dai genitori, finalizzata all’individuazione come essere a sé, caratterizzata dall’ambiguità paura versus desiderio;
  • – I cambiamenti del sé corporeo, con le “nuove dotazioni” da accettare;
  • – La nascita dell’adolescente come “essere sociale”, attraverso il riconoscimento dei pari e l’influenza del setting scuola definibile come un “bagno sociale”;
  • – Sviluppo e messa a fuoco di modelli, valori, principi, ecc anche grazie agli incontri extra-familiari: è un compito trasversale, che richiede particolare attenzione nell’integrazione del cospicuo materiale valoriale proveniente da fonti diverse

Una riflessione viene dedicata alla società definita “post narcisistica”, caratterizzata da genitori fragili, incapaci di empatizzare con lo stato d’animo dei figli adolescenti – fragili anch’essi in questa fase di passaggio evolutivo. Le “emozioni silenziate” si affiancano a una scarsa tolleranza nei confronti dell’eventuale rischio di “fallimento” del figlio, con il rischio di conseguenze quali un “vuoto identitario” causato dall’iper-adattamento (adolescente che non può manifestare il vero sé e il proprio disagio, e non sa più chi è veramente), con un corpo che si ammala (ansia o angoscia generalizzata e patologie correlate).

Lorenzo Pelizza, psichiatra e psicologo clinico, ricercatore in Neuroscienze all’Università di Bologna ha parlato del progetto nazionale GET –UP finanziato dal Ministero della Salute una decina di anni fa, con capofila l’università di Verona, che ha dimostrato l’efficacia dell’intervento precoce nelle psicosi nell’impedire l’insorgenza di un disturbo conclamato in età adulta. Il cambio di prospettiva è importante: finalmente si parla di prevenzione. L’approccio prevede l’identificazione di “stati mentali a rischio” (McGorry, 1996) e di un gruppo di ragazzi che hanno il 30% di probabilità in più di sviluppare una psicosi nei primi 3 anni, sui quali vale la pena di intervenire. Dopo il progetto GET-UP, la Regione Emilia Romagna ha finanziato un progetto più ampio, mirato alla sperimentazione e standardizzazione di un modello regionale caratterizzato da interventi basati su prove di efficacia (Early Detection and Interventions), lasciando comunque una certa autonomia di azione alle aziende sanitarie. Al termine sono stati prodotti specifici programmi di intervento precoce quali i Parma Mental Risk early states (PARMS) e i Reggio Emilia Mental Risk Early States , e nell’azienda sanitaria di Bologna è stato sperimentato il modello dell’équipe funzionale (condivisione dei casi tra gli operatori della NPI e i referenti degli spazi adolescenti, e discussione di un progetto riabilitativo). McGorry ha creato gli Head Spaces, assimilabili a punti di accesso di cure primarie con equipes multidisciplinari, che fanno un primo screening con criteri di accesso bassi attraverso il modello della stepped-care. E’ un modello centralizzato, che dovrebbe eliminare la discontinuità e creare una continuità di cure dopo i 18 anni (superando la criticità del passaggio, totalmente inadatto, dalla NPI al CSM) Altra esperienza interessante è il progetto “4you”, modello ambulatoriale caratterizzato da tempestività e intensità di intervento per i ragazzi 16 – 25 anni in situazione clinica complessa (disturbo conclamato da più di 6 mesi), seguiti per un massimo di 2 anni.

Sofia De’Sperati, psicologa dell’ASL CN1, ha illustrato il razionale dello strumento formativo realizzato per le scuole nell’ambito del progetto finanziato dal CCM “Effetti dell’emergenza pandemica Covid-19 sui minori di età”. Si tratta della traduzione italiana del Manuale dell’OMS “Mental Health in School”, per il quale è stata anche effettuata un’operazione di adattamento al contesto locale a cura del gruppo interregionale, di cui ha fatto parte anche la Regione Piemonte, supportata dall’ASL CN 1, in accordo con l’Istituto Superiore di Sanità. Il Manuale, destinato agli insegnanti, è un toolkit con 3 moduli: caratteristiche delle scuole che promuovono salute, descrizione delle problematiche mentali, strategie di prevenzione e contrasto (ogni modulo contiene un tutorial/video e delle schede operative). Ad esempio, il modulo 3, è articolato in: strategie generiche (comunicazione empatica, ecc) e strategie specifiche (una tabella con specifiche azioni nelle situazioni di ansia lieve, media, grave, ecc); tabella/scheda con “segnali di allarme” per individuare l’eventuale necessità di invio ai servizi; ecc.

Silvia Cardetti, psicologa dell’ASL CN1, referente del programma aziendale Scuole che Promuovono Salute, ha riportato e commentato i dati e gli studi che evidenziano il cambiamento avvenuto in alcuni indicatori di salute mentale degli adolescenti: ad esempio, nell’ultimo Report del sistema di sorveglianza di popolazione HBSC – Health Behavior School Chidren, si è ridotto il numero dei ragazzi che in Piemonte dicono di star bene a scuola, dopo la pandemia, insieme a una percezione di aumento di carico di stress e di minore accettazione da parte dei compagni, percepiti come meno disponibili e gentili; ridotta anche la percezione di interesse da parte degli insegnanti, riferita dai ragazzi di 11 – 15 anni e dai 17 anni. Questi dati trovano conferme anche nel Rapid Report The deteriorating Social Self in Younger Generation del Global Mind Project), che evidenzia a livello mondiale, per la prima volta, una salute mentale nei giovani peggiore rispetto alle precedenti generazioni, focalizzando la questione del Sé sociale, ossia di come gli individui vedono sé stessi in relazione agli altri.

Viene portata una riflessione sull’importanza di esplorare modalità nuove per affrontare il disagio emergente e promuovere contesti di benessere, tenendo conto della complessità del presente e, nello stesso tempo, delle risorse rappresentate dalla creatività dei ragazzi stessi, cercando cornici di lettura che vadano oltre le etichette, oltre le classificazioni di disturbo mentale. Un approccio che propone un concetto di benessere nella comunità scolastica in modo sistematico e integrato, orientato all’azione e alla partecipazione di tutti, secondo l’approccio delle Health Promoting Schools – Scuole che Promuovono Salute. Interessante l’esperienza del Cantiere Adolescenti sul territorio dell’ASL di Cuneo a Saluzzo, nata su stimolo di una Scuola che segnalava il disagio post pandemico di insegnanti e studenti e a cui si è cercato di dare una risposta con un progetto articolato, che ha coinvolto sin da subito più attori della collettività e poco alla volta si aperto a tutta la comunità scolastica cittadina. Il progetto ha visto la realizzazione di spazi di dialogo e formazione rivolti agli insegnanti (“le stanze”, 2022 – 2023) e, in un secondo momento, agli studenti (“young rooms”, febbraio 2024). I percorsi formativi, orientati alla sensibilizzazione sul tema della salute mentale, alla conoscenza con gli operatori dei servizi, sono stati co-progettati e sostenuti dagli attori della comunità locale, anche con il contributo del privato sociale. Da quei primi incontri si è sviluppato un percorso di approfondimento sul tema dello stare bene e della salute mentale a scuola, sia con un gruppo di docenti (Future Lab), sia di studenti (Are U OK?), con l’obiettivo di aprire un confronto intergenerazionale sul tema e su possibili iniziative di promozione del benessere e della salute mentale a Scuola da costruire insieme.

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