La salute mentale perinatale

Il secondo capitolo, Salute mentale perinatale, verte sul concetto di salute mentale e viene messo in luce come 1 donna su 5 soffra di una condizione di disagio psichico durante la gravidanza o nell’anno successivo al parto.

Le condizioni di sofferenza mentale possono essere differenti e di diversa intensità e per questo motivo richiedono interventi di supporto/cura differenti in relazione alla portata del disagio psichico presente.
Queste diverse condizioni vengono così suddivise nella Guida:

• Buona salute mentale – la condizione della donna che, nel periodo perinatale, potrebbe sperimentare delle difficoltà ma sente di essere in grado di affrontarle;
• Difficoltà di salute mentale temporanee – la condizione che fa riferimento a problemi che hanno un impatto sulle capacità di funzionamento della donna per meno di due settimane;
• Salute mentale con sintomi lievi – una condizione di disagio mentale che influisce in qualche modo sul funzionamento della donna per almeno due settimane;
• Le condizioni di salute mentale da moderate a gravi sono identificate dalla presenza di sintomi di disagio mentale a medio-lungo termine che impattano significativamente sul funzionamento della donna;

Queste differenti condizioni comportano la necessità di utilizzare di un approccio di cura “a step”, ovvero che preveda differenti “intensità” di intervento in base alla gravità della situazione di disagio psichico della donna.

Per questo viene ribadita l’importanza di indagare sulla gravità e la durata dei sintomi che le donne possono sperimentare per poter distinguere tra le normali reazioni fisiologiche legate al periodo perinatale e le condizioni problematiche di salute mentale clinicamente significative.

Per quanto riguarda la frequenza delle condizioni di sofferenza mentale, ansia e depressione nel periodo perinatale sono comuni: viene riportato il dato di 1 donna su 10 nei Paesi ad alto reddito e 1 su 5 in quelli a basso-medio reddito. Inoltre, le donne che già soffrono di una condizione di disagio psichico vedono peggiorati i loro sintomi durante il periodo perinatale, altre invece possono sperimentare una condizione di sofferenza mentale per la prima volta in questo periodo.

Una condizione di disagio mentale perinatale impatta sul benessere della donna, nonché su quello del bambino e dell’intera famiglia. In particolare, viene evidenziato come una condizione di sofferenza mentale nella donna sia associata a un maggior rischio di complicazioni ostetriche, di suicidio e a una minor probabilità di presentarsi agli appuntamenti prenatali e post-natali. Inoltre, una condizione di disagio materno non trattato potrebbe provocare da subito dei seri problemi al bambino, ad esempio un basso peso alla nascita, elevati rischi di malattia fisica, difficoltà emotive e comportamentali nell’infanzia. I neonati possono anche essere maggiormente a rischio di difficoltà inerenti all’alimentazione e ai legami di attaccamento con i genitori.

I servizi di salute mentale – di cui viene ribadito il ruolo unico ed esclusivo nel promuovere e proteggere la salute mentale delle donne – devono inoltre essere consapevoli dei fattori ambientali e relazionali in termini di fattori di rischio che possono incidere sulla salute mentale delle donne e che potrebbero necessitare di un intervento, come ad esempio situazioni di povertà, mancanza di supporto sociale o abuso di sostanze. Allo stesso modo, possono essere presenti fattori protettivi per la salute mentale nel periodo perinatale, come ad esempio un forte supporto sociale (famiglia, amici, comunità), condizioni economiche che permettono di provvedere alle esigenze di base, opportunità scolastiche/educative, esperienze positive durante l’infanzia, la presenza di servizi di salute mentale di alta qualità.

Per quanto riguarda la disponibilità dei servizi di cura, nonostante il disagio psichico perinatale sia una condizione comune, molte donne non ricevono il sostegno di cui avrebbero bisogno. Questo può verificarsi per la mancanza di specialisti in salute mentale, o per la scarsa formazione del personale dei servizi sanitari sulle tematiche inerenti la salute mentale. Una formazione specifica rivolta agli operatori sanitari che iniziano a lavorare nei servizi di salute mentale materna e infantile può consentire loro di identificare i sintomi di un disagio mentale e di fornire gli interventi appropriati nel periodo perinatale durante i contatti di routine, colmando in tal modo il gap terapeutico riguardo alla salute mentale perinatale e migliorando gli esiti di salute psico-fisica delle donne e dei loro bambini.

“Stepped care model” nei servizi per prevenzione, assistenza e cure più efficaci

Nel terzo capitolo, Fornire le cure, viene raccomandato e descritto un approccio per gradi o per livelli, denominato stepped care model, per promuovere la salute mentale perinatale. Questo approccio prevede l’erogazione di interventi a bassa soglia di specializzazione che richiedono minori risorse per la maggior parte delle problematiche lievi, e la messa in atto di interventi più specialistici e più intensivi che richiedono l’impiego di un maggior numero di risorse nei casi in cui è presente un forte disagio psichico. L’insieme di azioni mirate alla salute mentale perinatale, realizzate attraverso questo tipo di approccio, prevede interventi di promozione e prevenzione della salute mentale durante il periodo perinatale, l’identificazione delle condizioni di sofferenza e il trattamento di queste ultime.

In particolare, per la condizione di buona salute mentale, l’intervento proposto è incentrato sulla promozione di una buona salute mentale (Step 1): si tratta di un servizio di assistenza/cura rispettoso e non stigmatizzante, in cui le azioni di promozione della salute mentale perinatale sono rivolte a tutte le donne, previa identificazione delle donne che stanno sperimentando sintomi di disagio mentale e delle donne maggiormente a rischio di disagio psichico (es. adolescenti, sex workers, donne con HIV e donne vittime di violenza).

Per la situazione di difficoltà temporanea di salute mentale sono previsti brevi interventi di prevenzione per quelle donne vulnerabili che presentano sintomi lievi di disagio mentale (Step 2). Per la condizione di salute mentale con sintomi lievi è previsto un trattamento psicosociale evidence-based e l’invio a cure specialistiche per le donne che non rispondono a tale trattamento (Step 3).

Per la condizione di sofferenza mentale media o elevata è necessario l’invio a specialisti della salute mentale (Step 4).

All’interno del capitolo, a seguito della presentazione dell’approccio stepped care, alcuni paragrafi spiegano l’importanza di un ambiente di cura supportivo, nonché di interventi di promozione, prevenzione, e trattamento.

 L’efficacia delle cure per la salute mentale perinatale dipende infatti anche dalla creazione di un servizio che venga percepito dalle donne come un luogo sicuro e non giudicante all’interno del quale si sentano rispettate. In un contesto del genere le donne potrebbero sentirsi maggiormente disposte a parlare della loro salute mentale e a utilizzare i servizi disponibili. Le donne che soffrono di disagio mentale perinatale potrebbero percepirsi come madri “cattive” o “inadeguate” a seguito del fenomeno della stigmatizzazione delle condizioni di disagio mentale e per questo potrebbero rifiutarsi di esporre il proprio disagio psichico e accedere ai servizi. Per questo motivo, l’integrazione di servizi per la salute mentale perinatale all’interno dei servizi di salute materna e infantile, così come l’attenzione alla salute mentale in ogni servizio di assistenza e cura, potrebbe aiutare a normalizzare le condizioni di salute mentale e ridurre la stigmatizzazione.

La promozione della salute mentale comporta la messa in atto di interventi che aiutino le persone a sviluppare le proprie personali strategie di resilienza (fattori protettivi) e a rafforzare quelle già in proprio possesso.  Gli interventi di promozione includono inoltre l’implementazione di ambienti che supportino il benessere mentale con politiche sociali e strategie che sviluppino l’occupazione, promuovano opportunità educative per donne e ragazze e contrastino la discriminazione.

La prevenzione nella salute mentale consiste invece nella messa in atto di interventi mirati allo sviluppo della consapevolezza dei sintomi del disagio mentale e dei primi segnali, così da garantire una richiesta di intervento precoce e maggiormente efficace da parte delle persone.

Dal momento che le donne nel periodo perinatale hanno molti contatti con i servizi per la salute materna e infantile questi possono giocare un ruolo centrale sia nella promozione che nella prevenzione della salute mentale materna durante il periodo perinatale.

In un’ottica preventiva, gli interventi di psico-educazione sono ottimi strumenti che permettono di diffondere informazioni sulla salute mentale e sulle strategie per promuovere/supportare il benessere mentale. Questo permette alle donne di essere consapevoli delle normali reazioni che possono avere nel periodo perinatale, ad esempio un calo dell’umore nei giorni dopo il parto, così come dei sintomi che possono indicare una condizione di sofferenza mentale che richiederebbe un intervento mirato. Inoltre, questo tipo di interventi può aiutare le donne a liberarsi da pensieri stigmatizzanti, come ad esempio considerare “madri stanche” o “cattive madri” le donne con problematiche psicologiche. Sarebbe utile che questi interventi di psico-educazione fossero rivolti anche ai partner e alle famiglie delle donne, in quanto i familiari possono giocare un ruolo fondamentale nel supportare le donne nel periodo perinatale.

Tra gli interventi di prevenzione risultano utili interventi mirati a insegnare alle donne strategie per la gestione dello stress: ad esempio pratiche di mindfulness, tecniche di rilassamento ed esercizi di respirazione.

Anche il supporto sociale gioca un ruolo fondamentale nella promozione e prevenzione della salute mentale: può consistere in un supporto di tipo emotivo e pratico proveniente dagli amici, dalla famiglia o dai membri della propria comunità. Spesso le donne che si trovano in una condizione di sofferenza faticano, per stanchezza, mancanza di fiducia, timore ecc, a utilizzare il supporto sociale come risorsa d’aiuto. I servizi per la salute materna potrebbero quindi aiutare le donne a individuare le persone intorno a loro in grado di fornire un supporto, e a interagire con esse.

Gli interventi che i servizi propongono devono riguardare anche l’insegnamento delle life skills per le donne (ad esempio capacità generativa di reddito, competenze genitoriali, abilità di problem-solving e di comunicazione, gestione delle emozioni, assertività), il miglioramento della capacità di riconoscere i segnali di una sofferenza psichica, e  la spinta al coinvolgimento in attività sociali (quali ad esempio il supporto verso altre persone in situazione di bisogno, la partecipazione a progetti di comunità, a gruppi religiosi, a gruppi di auto-mutuo-aiuto): tutte azioni utili a gestire la propria quotidianità di neo-mamma.

Sempre nella fase di erogazione di cure, in una normale condizione di funzionamento di un servizio, gli operatori dei servizi di salute mentale dovrebbe interessarsi e porre domande alle donne circa la loro condizione di salute mentale e l’eventuale presenza di fattori stressanti o sintomi depressivi.

Per fare questo risulta essere centrale l’utilizzo di strumenti di screening, che includono il porre una serie di domande standardizzate alle donne per valutare la presenza di una condizione di disagio mentale. Tali strumenti possono essere somministrati da operatori dei servizi di salute mentale formati a tale scopo, mentre altri strumenti possono essere auto somministrati dalle donne stesse. Questi strumenti andrebbero però utilizzati solamente se esiste poi un piano per l’assistenza di quelle donne intercettate dallo screening effettuato. È importante sottolineare che un risultato positivo allo screening non corrisponde a una diagnosi clinica ma si limita ad indicare un’alta probabilità che la donna in questione stia sperimentando una condizione di disagio psichico. Quando è possibile, le donne che riportano un risultato positivo ai test dovrebbero ricevere una valutazione diagnostica da uno psichiatra o un altro specialista della salute mentale formato nel fare diagnosi (es. psicologo clinico).

Per quanto riguarda il trattamento delle condizioni di sofferenza mentale, ci sono forti evidenze scientifiche sull’impatto positivo degli interventi psicologici erogati dai servizi di salute mentale (a tal proposito, si cita la Tabella 1 della Guida che contiene un elenco degli interventi evidence-based – pagg. 17 – 18). Tutte le donne che riportano una condizione di sofferenza psichica dovrebbero poter ricevere un supporto psicologico. Le donne che riportano condizioni di sofferenza con sintomi medi o gravi, come casi di psicosi o disturbo bipolare, dovrebbero essere inviate a specialisti mentre la maggioranza delle donne che riporta condizioni meno gravi, quali fenomeni di ansia o depressione, può essere supportata da personale esperto/formato presente nei servizi di salute mentale materna e infantile.

La somministrazione di farmaci psicotropi risulta necessaria per le donne che riportano condizioni di disagio mentale con sintomi da moderati a gravi, per le donne che non usufruiscono di interventi di tipo psicologico, e per le donne che presentano una diagnosi di disturbo bipolare, schizofrenia o un’altra forma di psicosi.

Pianificare l’integrazione dei programmi di salute mentale perinatale nei servizi dedicati

Nel quarto capitolo, Integrazione dei programmi, vengono spiegati i primi due step dell’effettivo processo di integrazione dei programmi di servizi di salute mentale perinatale all’interno dei già esistenti servizi di salute materno-infantile: essi consistono nella fase di planning e in quella di preparazione. Gli altri due step sono invece la fase di erogazione delle cure e quella di monitoraggio/valutazione, che vengono poi spiegati negli ultimi due capitoli.
             Nella fase effettiva di implementazione di un servizio per la cura della salute mentale perinatale è importante tenere conto di come la cultura locale, intesa come l’insieme di credenze, attitudini e comportamenti delle donne rispetto ai servizi offerti dai centri di salute mentale materna e infantile, influenzerà anche il loro atteggiamento nei confronti dei servizi di salute mentale perinatale.  Per questo è importante adattare gli interventi e la loro promozione al contesto locale.

Nella fase di planning si analizzano quali siano i reali bisogni della popolazione locale in termini di salute mentale perinatale e cosa venga già offerto sul territorio, nonché le risorse disponibili. Successivamente si va poi a definire quali tipi di servizi verranno implementati nel breve (entro i 3 anni) e medio termine (3 – 5 anni), quali target specifici (utenti, famiglie, operatori), e si stabilisce un budget per farlo: tutto ciò deve essere in linea con la programmazione politica locale e nazionale in tema di salute mentale.

Per fare questo è necessario costruire un team di lavoro in cui siano presenti i differenti stakeholder, tra cui, ad esempio, donne che hanno avuto esperienza di gravidanze e di accudimento di neonati, donne che hanno avuto problemi di salute mentale nel periodo perinatale, operatori che lavorano nei servizi di salute mentale e nei servizi materno-infantili, rappresentanti della comunità e delle associazioni territoriali, ricercatori e finanziatori del progetto.

Lo step successivo a quello di progettazione consiste nella preparazione e implementazione del servizio. Un’attenta fase di preparazione per l’integrazione della salute mentale perinatale nei già esistenti servizi per la salute materno-infantile garantisce che gli operatori che si occuperanno della salute mentale perinatale siano adeguatamente formati e supportati.

Importante l’aspetto della formazione: gli operatori e gli altri stakeholder devono possedere le necessarie competenze, a partire dall’apprendimento delle nozioni di base sulla salute mentale perinatale, fino all’approfondimento degli strumenti e degli interventi efficaci, alla conoscenza degli altri servizi rilevanti, e alla consapevolezza dei propri atteggiamenti nei riguardi della salute mentale.

Dal momento che può risultare complicato trovare nei servizi operatori da formare (poiché in pochi potrebbero avere conoscenze e competenze in salute mentale), viene suggerito un approccio definito task-sharing: questo approccio consiste nell’ampliare le categorie di operatori che possono offrire servizi di salute mentale perinatale delegando a differenti operatori diversi aspetti della cura, in base alle loro competenze.
Viene sottolineato inoltre quanto siano importanti, per gli operatori che si occupano di salute mentale, gli spazi di condivisione e di supervisione, in cui poter discutere dei casi più sfidanti che si trovano ad affrontare. È altresì importante che gli stessi si prendano cura della propria salute mentale per poter gestire al meglio questo tipo di lavoro che spesso può portare a un pesante carico emotivo.

Inoltre, per garantire alle donne le cure di cui hanno bisogno nel momento appropriato, risultano essere centrali la rete tra i servizi che si occupano di salute mentale e i servizi materno-infantili per assicurare la continuità assistenziale e il case-management: infatti, gli invii ad altri operatori risultano essere un aspetto fondamentale dei servizi di cura della salute perinatale. Deve essere presente un sistema di invii efficace per poter andare incontro alle esigenze di tutte le donne e far sì che nessuna perda fiducia nell’aiuto che può esserle fornito dai servizi deputati alla cura.

Necessario anche il coordinamento con altri servizi/figure rilevanti per la salute mentale: ad esempio, una donna che va incontro a depressione durante la gravidanza può essere aiutata da una infermiera; continuerà ad avere bisogno di supporto dopo la nascita del bebè, supporto che potrebbe arrivare da un operatore sociale del territorio; in alcuni contesti sono enti legali, associazioni locali, gruppi informali territoriali, organizzazioni religiose che forniscono ulteriore assistenza.

Interventi per le donne/famiglie in situazioni di maggiore vulnerabilità

Il capitolo cinque, Fornire cure per bisogni specifici, si occupa della fase dell’effettiva implementazione/erogazione delle cure di salute mentale nei servizi di salute perinatale, in relazione ai bisogni specifici di ogni situazione di disagio che una donna può sperimentare. I servizi devono conoscere le specifiche esigenze per la cura di ogni caso dal momento che sono molteplici e differenti tra loro le condizioni di maggior vulnerabilità in cui si possono trovare le donne che vanno incontro a un disagio mentale nel periodo perinatale. Nel capitolo vengono quindi descritte brevemente le caratteristiche, le esigenze e le risorse che possono essere utilizzate per ogni specifico caso.

La prima casistica riportata riguarda le donne che hanno alle spalle pregresse problematiche di salute psicologica o psichiatrica. Per queste donne risulta essere maggiormente elevato il rischio di sviluppare nel periodo perinatale sintomi di disagio mentale, che potrebbero impattare sulla salute delle donne stesse e su quella dei loro bambini. In questi casi è importante monitorare la salute mentale di queste donne durante la gravidanza e subito dopo la nascita.

Anche una condizione di abuso di sostanze può risultare estremamente dannosa per le donne e i loro bambini. Tale condizione può compromettere le abilità di accudimento materno della donna, ridurre la probabilità di accesso ai servizi di cura, così come aumentare il rischio di subire violenza. In questi casi risulta importante fornire alle donne, in modo non giudicante, informazioni riguardo i rischi derivanti dall’abuso di sostanze durante la gravidanza e inviarle ai servizi che si occupano di dipendenze.

È importante inoltre prendersi cura delle donne in gravidanza che riportano atti di autolesionismo o pensieri suicidari, condizione che risulta essere maggiormente presente nelle adolescenti.  È necessario che gli operatori dei servizi di salute materno-infantile pongano domane di routine alle donne rispetto ad eventuali pensieri di suicidio: ad esempio, se si sentono senza speranza o hanno una visione negativa del loro futuro, o se hanno provato a farsi del male in passato. Nel caso in cui il rischio di mettere in atto comportamenti auto-aggressivi o anticonservativi sia elevato, bisogna informare i servizi di salute mentale e le persone vicine alla donna in questione.

Anche le donne con disabilità o malattia fisica potrebbero sperimentare maggiori difficoltà in riferimento alla gravidanza, al parto e alla genitorialità, che possono incidere sulla loro salute mentale. Aspetto importante è garantire che i servizi per la salute mentale siano accessibili a tutte le donne e che quindi una condizione di disabilità non comprometta l’accesso alle cure.

Molte donne durante il periodo di gravidanza possono venire a conoscenza di aver contratto il virus dell’HIV. La condizione di stress associata, che include la stigmatizzazione e le preoccupazioni finanziarie, rende le donne maggiormente vulnerabili a disturbi d’ansia e depressione. In questi casi è importante un invio ai servizi di cura dell’HIV e ai gruppi di supporto.

La gravidanza in adolescenza risulta essere una condizione seriamente problematica per le ragazze, che possono sperimentare condizioni stressanti, quali fenomeni di stigmatizzazione e difficoltà nel finire la scuola o trovare un lavoro mentre si prendono cura dei loro bambini. Le adolescenti in gravidanza sono maggiormente a rischio di sviluppare condizioni di disagio psichico, per questo è importante supportarle psicologicamente nel percorso di gravidanza e assicurarsi che possano disporre di una rete che le accompagni fornendo loro l’aiuto di cui necessitano.

Anche trovarsi a vivere una gravidanza indesiderata è un fattore che può compromettere la salute mentale. In questi casi è importante informare le donne circa le opzioni di azione che hanno rispetto a una gravidanza non desiderata, indagare inoltre se la stessa sia stato frutto di un abuso, nel qual caso occorre fornire tutto il supporto psicosociale e legale di cui la donna ha bisogno.

Il lutto perinatale è causa di profondi vissuti di rabbia, shock e senso di colpa che necessitano di trovare uno spazio in cui essere accolti ed elaborati: per questo è importante fornire alle donne che lo sperimentano un supporto di tipo psicologico.

Anche bambini nati prematuri o in precarie condizioni di salute possono essere un elemento di forte stress e preoccupazione per le mamme, che possono quindi aver bisogno di un sostegno di tipo psicologico, per potere esprimere le proprie preoccupazioni.

È importante accompagnare in un percorso di supporto psicologico anche le donne che per differenti cause, come una gravidanza indesiderata, pregresse esperienze traumatiche nell’infanzia o condizioni di disagio psichico, possono avere difficoltà nello sviluppare un legame di attaccamento con il loro bambino – che è un elemento fondamentale per il suo sviluppo fisico ed emotivo.

Il periodo perinatale in certe situazioni può essere un fattore scatenante di episodi di violenza domestica. Le donne che si trovano in contesti dove possono subire violenza necessitano di essere supportate e assistite nel caso in cui si sentano pronte a lasciare i loro partner abusanti, ma non vanno forzate a farlo se questo potrebbe metterle in pericolo.

Una condizione di povertà comporta un maggior rischio di sviluppare condizioni di disagio psichico come ansia, depressione o pensieri suicidari. Esiste una relazione circolare tra la condizione di povertà e la salute mentale: la povertà aumenta il rischio di sviluppare una condizione di sofferenza psichica, così come la sofferenza psichica potrebbe aumentare il rischio di povertà. In questi casi è importante incoraggiare le donne a creare una forte rete di supporto e assicurarsi che abbiano accesso ai servizi di cura.

Le condizioni di emergenza umanitaria possono portare a un deterioramento della salute mentale delle persone che le sperimentano, comprese quindi le donne in gravidanza, e necessitano quindi di un intervento di supporto psicologico urgente, efficace e costante.

Le condizioni di pandemia, come quella che abbiamo vissuto di COVID-19, aumentano il carico di stress nelle donne in gravidanza e nelle loro famiglie, con un grande aumento del rischio di sviluppare sintomi di depressione e/o ansia. Bisogna tenere anche in considerazione che la condizione di chiusura forzata in casa che una pandemia impone può essere un fattore predisponente per episodi di violenza domestica.

Anche condizioni di isolamento sociale possono essere un fattore di rischio per lo sviluppo di un disagio psichico perinatale. Pertanto, le donne che sperimentano una situazione di questo tipo vanno monitorate e incoraggiate a partecipare a gruppi di supporto nel loro territorio.

Per ogni specifica situazione individuata, nel documento, sono presenti delle tabelle con informazioni aggiuntive e indicazioni di risorse documentali e strumentali di fonti accreditate.

L’ultimo capitolo, Monitoraggio e valutazione, tratta della fase di monitoraggio e valutazione dei programmi per la salute mentale perinatale. Questa fase è importante per valutare l’effettiva integrazione della salute mentale all’interno dei servizi materno-infantili, e le criticità, le difficoltà o i mal funzionamenti. E’ importante inoltre valutare l’accessibilità dei servizi e il loro reale impatto sulla salute mentale delle mamme. Per fare questo è necessario che gli operatori delle cure perinatali ricevano un feedback, sia da parte dello staff che si occupa della salute mentale, sia dalle mamme stesse: esistono diversi modi per raccogliere queste informazioni, come interviste, questionari, feedback-box (cassette di raccolta delle comunicazioni), help-line telefoniche o virtuali, o gruppi di condivisione.

La valutazione va riproposta ed effettuata sia periodicamente in momenti predefiniti dell’anno per monitorare l’andamento delle attività (valutazione di processo e di outcome) sia dopo un certo periodo di tempo per verificare il reale impatto dei servizi e degli interventi attuati (valutazione di impatto). È possibile pensare di prevedere dei momenti di confronto mensili all’interno dei servizi di cura materna e infantile per discutere dell’andamento dei programmi di salute mentale perinatale.