La traduzione italiana della Carta di Ginevra

La traduzione di un documento sulla promozione della salute, in particolare un aggiornamento della sua Carta fondativa del 1986 di Ottawa, è sempre un’occasione di riflessione, bilancio, aggiornamento, ma soprattutto di apertura a una nuova visione… da convidere per costruire insieme il nostro futuro.

La Carta di Ginevra raccoglie la sfida dei nostri tempi: la difficile convivenza con la pandemia di Covid-19 e le sue conseguenze durature, soprattutto sul benessere mentale di tutti noi; il recupero del ritardo accumulato nella diagnosi e cura nei confronti delle persone ammalate da altre patologie; l’aumento delle disuguaglianze sociali segnate dall’incremento preoccupante della povertà assoluta e relativa nel nostro Paese come documentato nell’ultimo rapporto ISTAT 2021 sul B.E.S. (Benessere Equo e Solidale); la sfida ormai ineludibile degli effetti del surriscaldamento del clima e della messa in pericolo del nostro Pianeta… e infine, non previsti dalla Carta perché precedente, gli effetti di una guerra che sentiamo troppo vicina (ma tante sono le guerre aperte sul nostro Pianeta!) e che sta toccando le nostre vite nel quotidiano e condizionando gli investimenti per una crescita più equa e sostenibile. La Carta di Ginevra offre una chiave di lettura e allo stesso tempo di azione: a partire dal termine ben-essere. Gli estensori hanno voluto segnare con il trattino in fatto che non si sta parlando di benessere dato dal consumismo, ma di quello legato ad una crescita umana gratificante, solidale, possibilmente felice.

La Carta, come sempre, può essere letta a più livelli di sensibilità e responsabiltà. Nel “piccolo” del nostro lavoro quotidiano possiamo dare forza e visibilità alla sua visione e alle indicazioni, affinché siano al servizio delle persone, delle nostre organizzazioni e comunità territoriali. Ma allo stesso tempo il risultato del nostro lavoro deve essere spinta (nel linguaggio della promozione della salute usiamo il termine-azione advocacy) per un cambiamento delle nostre politiche aziendali e regionali e per una ri-organizzazione dei nostri modelli organizzativi, che devono essere sempre più permeati dalla promozione della salute. Il PNRR per le cure primarie e le case e gli ospedali di comunità e il PRP per affrontare i determinanti sociali delle disuguaglianze ci stanno offrendo questa possibilità. A noi il coraggio di superare schemi mentali e organizzativi pre-covid. È una sfida difficile e impegnativa superare un modo di lavorare che non regge più il confronto con queste nuove sfide. Tuteliamo e valorizziamo le competenze e li lavoro di rete che abbiamo acquisito e contraddistinguono la nostra professionalità, ma abbiamo il coraggio di rinnovare per essere rispondenti ed efficaci a queste nuove sfide.

Il Governo con decreto legge ha appena istituito il “Sistema Nazionale Prevenzione Salute dai rischi ambientali e climatici” (SNPS) che andrà a sostituire le strutture e le modalità di intervento in materia contemplati dal Dlgs 502 del 1992. Nei prossimi giorni capiremo quanto sarà pronto a rispondere alle nuove sfide e quanto creerà le condizioni organizzative e professionali perchè questo possa avvenire… abbiamo bisogno di un approccio che integri il classico modello sanitario, quello bio-medico, con un modello salutogenico e socio-ecologico più ampio e sistemico, capace di essere all’altezza delle nuove sfide sociali e climatiche. E per questo sono necessarie non solo professioni sanitarie, ma anche umanistiche e modelli organizzativi flessibili e competenti nel gestire i processi di cambiamento individuale e sociale.

Infine abbiamo chiesto a Glenn Laverack, nostro advisor, di fare un commento critico alla Carta di Ginevra sulle Società del Ben-essere sostenibile. Anche lui ci offre degli spunti di riflessione e azione interessanti per intepretare nel nostro lavoro quotidiano la nuova visione della Carta.

Il commento critico di Glenn Laverack

Glenn Laverack è Visiting Professor presso il Dipartimento di Sociologia e Ricerca Sociale dell’Università di Trento (Italia) e Advisor di DoRS. 

Sono disponibili anche le versioni in lingua inglese e spagnola.

La Carta di Ginevra (d’ora in avanti la Carta) per il Ben-essere è l’esito della X Conferenza Mondiale sulla Promozione della Salute, promossa dall’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS), che si è svolta dal 13 al 15 Dicembre 2021. Per la prima volta la definizione di “Società promotrici di Ben-essere sostenibile” è stato un argomento-chiave della Conferenza Mondiale sulla Promozione della Salute. La Carta esprime “l’urgenza di creare società promotrici di ben-essere sostenibile, impegnate a raggiungere una salute equa nel presente e per le generazioni future, senza oltrepassare i limiti ecologici [pag.1]” (1). Questa è una nuova direzione da seguire nel percorso di evoluzione che la promozione della salute deve continuare a sostenere: le decisioni fondamentali che riguardano il suo futuro sviluppo devono essere concordate collettivamente attraverso un dialogo aperto.

Il Dipartimento di Promozione della Salute dell’OMS è collocato all’interno della Direzione che si occupa di Copertura Sanitaria Universale e Popolazioni più in Salute, che comprende anche l’ambiente, il cambiamento climatico e la salute, i determinanti sociali di salute, l’alimentazione e la sicurezza alimentare. Le malattie trasmissibili e cronico-degenerative, la salute mentale e la prontezza (preparedness) e la risposta alle emergenze sanitarie fanno capo ad altre Direzioni dell’organizzazione. La promozione della salute è, quindi, strutturalmente separata da responsabilità altrettanto centrali e questo ha avuto un’influenza diretta sul contenuto della Carta.

Le precedenti nove Carte mondiali della Promozione della Salute, a partire dalla Carta fondativa del 1986 (Ottawa), hanno messo in evidenza sia le problematiche emergenti nel periodo corrispondente, la loro evoluzione e i passaggi-chiave per le successive azioni sia il supporto previsto dall’OMS. La Carta richiede con forza di tener conto del patrimonio ereditato (legacy) dalle precedenti Conferenze mondiali sulla promozione della salute, a partire dalla prima (Ottawa 1986) fino a quella di Shangai del 2016. La Carta non prevede istruzioni su come renderla coerente con l’Agenda 2030 per lo Sviluppo Sostenibile e non ci sono le definizioni di “Società promotrici di Ben-essere sostenibile” o di “Salute del Pianeta”. L’OMS ha però commissionato una serie di articoli per riflettere sulle priorità della X Conferenza Mondiale, che sono stati pubblicati in un supplemento speciale di “Health Promotion International” (2), tra questi alcuni sono dedicati alla la trasformazione digitale e i determinanti commerciali della salute.

L’urgenza di agire

Stiamo vivendo la peggiore crisi di salute pubblica dell’ultimo secolo, che ha avuto un impatto forte sulla vita, la salute e il benessere di miliardi di persone in tutto il mondo. La SARS-COVID-2 ha mostrato quanto il mondo sia fragile, quanto può essere più critico in particolare per alcune persone e gruppi e quanto velocemente possano essere destabilizzati i sistemi democratici ed economici (3). Nella Carta di Ginevra non viene menzionata la COVID-2 e si fa accenno solo brevemente alle pandemie e alle malattie trasmissibili. Il ruolo fondamentale della promozione della salute durante la gestione di una pandemia (4) prevede una comunicazione e un approccio bottom-up che siano in grado di garantire alle comunità di essere coinvolte ed incluse in modo sostenibile e costruttivo. Non menzionare la SARS-COVID 2 è discutibile poiché questo evento mondiale si protrarrà ancora nel prossimo futuro e di conseguenza avrà un impatto peggiorativo sulla salute e il benessere.

Il focus della Carta distoglie l’attenzione dall’unica principale causa di una cattiva salute a livello globale: la povertà, che viene messa in evidenza indirettamente citando l’ingiustizia sociale, le disuguaglianze e la carenza di empowerment (disempowerment). Una cattiva salute e uno scarso ben-essere sono sintomi di una società disuguale e, anche se l’integrazione dei determinanti sociali nelle azioni di promozione della salute è stata una sfida raccolta, è importante perseverare su questo tema, dato che è un passaggio fondamentale per gestire le “cause delle cause”. C’è l’urgenza di agire per progettare il modo in cui la promozione della salute contribuirà a contrastare la povertà nella società.

La Carta non affronta l’eredità (legacy) delle precedenti priorità di promozione della salute non ancora raggiunte, tra le quali la transizione verso un modello nazionale di promozione della salute, l’investimento in servizi di promozione della salute (5) e la formazione e l’aggiornamento dei professionisti impegnati in essa nell’ambito di una struttura per lo sviluppo delle competenze (capacity building) e delle collaborazioni (6). Il ruolo della promozione della salute è rendere le persone capaci di avere più controllo sulle loro vite, sul loro ben-essere e sui determinanti della loro salute. Per dimostrare che la promozione della salute può essere proposta in maniera più efficace, c’è l’urgenza di agire per affrontare le priorità rimaste ancora irrisolte.

Costruire in base al successo

Il termine “Società promotrici di ben-essere sostenibile” è centrale per il successo della Carta. Nonostante questo, nel passato, il concentrarsi sul ben-essere ha avuto un effetto minimo nel ridurre il divario tra coloro che occupano una posizione alta del gradiente sociale e i gruppi appartenenti a un livello socio-economico basso e potrebbe aver portato, almeno temporaneamente, ad un aumento delle disuguaglianze di salute (7). Ciò ha anche prodotto un’enfatizzazione dell’“approccio individualistico”, che ha rappresentato un’ideologia politica attraente, perché ha reso le persone – e non il governo – responsabili delle loro azioni e delle conseguenze di una cattiva salute. In passato, questo ha portato alla “colpevolizzazione della vittima” (victim blaming), di coloro che apparentemente erano riluttanti a seguire i consigli per la salute, date le scarse possibilità di scelta presenti nelle loro vite. Una sfida fondamentale è mantenere la promozione della salute posizionata sui successi ottenuti nell’affrontare le disuguaglianze e l’ingiustizia sociale.

La Carta di Ginevra sottolinea l’importanza di imparare dalla “conoscenza dei popoli nativi” (indigenous knowledge) per creare società sostenibili ed eque. La promozione della salute non è ancora “culturalmente competente” (8) e deve diventare più flessibile per realizzare programmi “su misura”(tailored) e rispondenti a bisogni e sfide peculiari e uniche. È più importante che mai che l’OMS si basi sul successo ottenuto grazie alla conoscenza, all’esperienza e alla tecnologia nel campo della promozione della salute, in collaborazione con tutti i portatori di interesse (stakeholder) per procedere verso un futuro più sostenibile ed equo.

Successo futuro

Il successo della Carta dipenderà da indicazioni chiare sulle azioni da intraprendere e da altrettanti chiari ruoli e responsabilità che siano in linea con le finalità della promozione della salute. Tuttavia:

• Le cinque aree di azione della Carta: 1) Salute del pianeta, 2) Economie eque, 3) Copertura Sanitaria Universale, 4) Politiche pubbliche favorevoli alla salute, 5) Trasformazione digitale, oltrepassano la promozione della salute, chiamando in causa altre aree di responsabilità politica e professionale.
• La Carta invita tutti ad agire (“Organizzazioni non governative e di cittadini, università, aziende del profit, organizzazioni governative e internazionali” [pag. 4] ): ciò comporta il rischio reale che quando tutti sono responsabili, nessuno lo è poi veramente.
• L’unica chiamata all’azione nella Carta riguarda “creare partnership per la realizzazione decisiva di strategie per la salute e il ben-essere” [pag .5]: sono necessarie indicazioni più chiare sui ruoli e le responsabilità per aiutare tutti i promotori della salute a comprendere le “aspirazioni” della Carta.

Il successo della Carta dipende dalle relazioni tra più portatori di interesse, compresi i 194 Stati Membri e i professionisti della promozione della salute. Per sostenere il contenuto di una “carta”, durante la fase di stesura solitamente si raggiunge un consenso attraverso un processo partecipativo di confronto e dialogo tra più stakeholder. In fase di scrittura della bozza della Cartadi Ginevra c’era stata una iniziale “finestra temporale”, ristretta, di consultazione cui è seguito un dibattito online durante i tre giorni della X Conferenza Mondiale, che ha apportato al testo cambiamenti minimi. Non si è trattato quindi di un processo aperto e trasparente di consultazione atto a facilitare un’ampia ed inclusiva raccolta di opinioni. Una sfida fondamentale è convincere tutti gli interessati della necessità di dare una nuova direzione, orientandosi verso le Società promotrici di ben-essere sostenibile e la Salute del Pianeta. Questo sarà un passaggio operativo importante per molti Stati Membri che fanno promozione della salute basandosi ancora su concetti quali: la responsabilità individuale, la malattia e i fattori di rischio, e l’educazione alla salute, se non addirittura educazione sanitaria.

È interessante notare il valore di un processo che ha utilizzato un sito interattivo: i più giovani hanno caricato storie o tag, che sono servite come base per un documento che illustra le loro posizioni (position paper) e che è stato contributivo per la Carta (People-Planet-Health: Persone-Pianeta-Salute) (9). Si è trattato di un approccio politico e partecipativo che potrebbe essere utilizzato come modello per le future conferenze sulla promozione della salute.

Il passato, il presente e una visione per il XXI secolo

Le priorità delle precedenti Carte ci ricordano il bisogno di investire nei servizi di promozione della salute e di fornire nuove competenze ai promotori della salute. Per avere uno sguardo sul futuro dobbiamo assicurarci che le priorità del passato siano state affrontate e risolte, questo per rafforzare le capacità della promozione della salute, non ultimo il raggiungimento delle popolazioni più vulnerabili.

Attualmente, stiamo affrontando le conseguenze della pandemia e, nello stesso tempo, un immenso carico di lavoro richiesto per gestire le malattie, trasmissibili e quelle croniche-degenerative, e la salute mentale. Un elemento cruciale è dato dalle tempistiche di pubblicazione della Carta. Ma un aspetto fondamentale è se i vari portatori di interesse siano pronti a rispondere alle sue ambiziose finalità quando si troveranno ad affrontare altre questioni urgenti e di lungo periodo.

Viviamo in un mondo complesso nel quale i problemi di salute non possono essere risolti con prospettive e soluzioni semplici. La Carta di Ginevra propone una visione coraggiosa per la complessità del XXI secolo. E richiederà un’azione basata su una intensa collaborazione tra gli Stati e su leadership individuali forti, che troppo spesso sono mancate. È essenziale identificare le organizzazioni internazionali e gli organi professionali che dovranno lavorare insieme e garantire che gli interessi più ampi della promozione della salute siano rappresentati e tutelati in maniera indipendente.

L’importante ruolo di leadership di servizio e supporto (stewardship) dell’OMS può aiutare a tenere insieme più portatori di interesse, in un processo di dialogo aperto e inclusivo, e fornire un parere tecnico in risposta alle richieste degli Stati Membri.

Bibliografia allegata al commento

1. World Health Organisation (2021) The Geneva Charter for Well-being (Unedited). 10th Global Conference on Health Promotion. Geneva. World Health Organisation
2. Health Promotion International. The continuing evolution of health promotion: From the Shanghai conference on sustainable development to the Geneva conference on wellbeing societies. Volume 36 Issue Supplement_1 | Health Promotion International | Oxford Academic (oup.com)
3. Kickbusch I. (2021) Visioning the future of health promotion. Global Health Promotion 1757-9759; Vol 0(0): 1–8
4. Laverack G. (2018) Health promotion in disease outbreaks and health emergencies. Boca Raton, Florida. CRC press. Taylor & Francis group Health Promotion in Disease Outbreaks and Health Emergencies | Glenn L (taylorfrancis.com)
5. EuroHealthNet (2021) Investing in health promotion services. Beyond the Health Sector – Financing e-Guide (health-inequalities.eu)
6. EuroHealthNet (2020) Skills for health: Up and reskilling for a sustainable recovery. EuroHealthNet conference report. 3/12/2020
7. Baum F. (2007) Cracking the nut of health equity: top down and bottom-up pressure for action on the social determinants of health. Promot Educ 14(2):90–95 l baum_iuhpe_07.pdf (who.int)
8. Laverack G. (2018) Is health promotion culturally competent to work with migrants? Global Health Promotion. Vol 25(2): 3-5 l (who.int)
9. International Union for Health Promotion and Education (2021) People-Planet-Health

Le Carte e le Dichiarazioni precedenti sul sito dors: da quella di Ottawa (1986) alla penultima, quella di Shangai (2016), dedicate alla Promozione della Salute quale azione trasformativa (Dors | Auguri, Carta di Ottawa!) a sostegno degli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile dell’Agenda 2030 .

Immaginare il futuro, radicandolo nel nostro presente

In questa seconda parte mettiamo a disposizione documenti, esperienze e opportunità, che certo non sono esaustive, ma che come Centro di Documentazione abbiamo già pubblicato o intercettato recentemente, ritenendole utili a concretizzare la nuova visione data dalla Carta di Ginevra sulle Società promotrici di ben-essere sostenibile. Documenti, esperienze e opportunità che riflettono, e stanno riflettendo su, questo momento storico che ha colpito tutta l’umanità, esarcebando le disuguaglianze e minando il benessere, anche mentale, delle persone, delle comunità e della società. Un’azione riflessiva, metodo di lavoro proprio della promozione della salute, che offre spunti di immaginazione e visione. Quest’ultime diventano indispensabili per rispondere meglio ai nuovi scenari del nostro vivere collettivo e comunitario e per rinnovare la promozione della salute, smantellando in parte modalità di lavoro e organizzazione non più adatte ai tempi.

E’ necessario ripensare e investire nelle competenze dei promotori della salute (prevedendo inoltre di assumere forze nuove e giovani anche con profili umanistici e non solo sanitari), nella sua ri-organizzazione aziendale (ASL/ASO) con un sistema a rete, negli interventi e nelle pratiche veramente “in ascolto” co-costruite con i cittadin* e le organizzazioni/enti della comunità locale, nelle politiche della sanità (post-)pandemica ri-orientate alla prossimità e nelle politiche di altri settori con collaborazioni attente alle conseguenze a lungo termine dell’epidemia, in una ricerca accademica e sul campo attenta a quanto sta emergendo nella società.

Cosa sta accadendo?

Qui di seguito la breve rassegna che rappresenta già riflessione e concretezza ed è il segnale di una leadership, non solo individuale, auspicata da Glenn Laverack nel suo commento critico alla Carta di Ginevra:

• La pagina dei progetti e degli interventi di prevenzione e promozione della salute delle ASL piemontesi, realizzati dagli operatori durante l’epidemia, nonostante molti di loro fossero impegnati nell’emergenza sanitaria in attività di contact tracing e vaccinazione
• Il Diario di un epidemia di Glenn Laverack che ci ha accompagnato in questi due anni. Proposte metodologiche ed esempi di interventi condotti da lui stesso in Spagna sulla combinazione degli approcci bottom-up e top-down che possono portare fuori dalla pandemia
• Il punto della situazione e le proposte per una nuova organizzazione della promozione della salute in Piemonte da parte degli operatori piemontesi rispondendo alla domanda: La Promozione della Salute del Piemonte è pronta a ripartire?
• La Call for Paper che pubblichiamo in homepage lanciata dalla rivista La Salute Umana dell’Università di Perugia: Prossimità e promozione della salute. Fattori di resilienza per il welfare che verrà? L’invito è di inviare approfondimenti e spunti di discussione e descrizione di esperienze sul campo (scadenza 15 marzo)
• La società scientifica internazionale di promozione della salute (IUHPE) nello statement finale della conferenza europea di giugno 2021 indica la necessità di un aggiornamento e rinnovamento (up-skilling) delle competenze degli operatori per essere pronti e all’altezza delle sfide dell’equità. E nella prossima conferenza mondiale (maggio 2022) offrirà uno spazio di confronto per andare oltre, per smantellare modus operandi consolidati ed inefficaci. L’obiettivo è di costruire insieme nuovi sistemi di conoscenze e pratiche che superino le separatezze e i sylos che ci hanno condizionato finora. Conoscenze e pratiche che siano esse stesse processi di innovazione sociale in grado di contribuire a una maggiore giustizia e equità sociale nel rispondere alla sindemia in atto e alla salute (umana) del pianeta
• Infine fresco di stampa l’OMS (2021) ha pubblicato il nuovo glossario sulla Promozione della Salute: termini confermati, aggiornati e nuovi tutti da ri-scoprire e ri-conoscere come già presenti nel nostro lavoro, da studiare e praticare. DoRS nei prossimi mesi metterà a disposizione la versione in italiano autorizzata dall’OMS.