Repertorio delle storie di infortunio

Il repertorio raccoglie le storie di infortunio scritte dagli operatori dei Servizi di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro delle Aziende Sanitarie del Piemonte e della Lombardia a partire dalle inchieste di infortunio.
Il simbolo indica che le indicazioni per la prevenzione di ogni storia sono state validate dalla comunità di pratica costituita dagli operatori che ne hanno curato la redazione.

Per approfondire:
- Fubini L, Pasqualini O, Gilardi L, Ferro E, Marino M, Santoro S, Tosco E, Bena , A, Coffano ME. La narrazione degli infortuni sul lavoro come base per il miglioramento delle attività preventive Med Lav. 2016 Maggio 26;107(3):178-90
- Gilardi L, Marino M, Fubini L, Pasqualini O, Ferro E, Santoro S, Tosco E, Bena A, Coffano ME. La comunità di pratica come luogo di prevenzione:il valore della conoscenza collettiva nella sicurezza sul lavoro. Med Lav. 2017 Giugno 28;108(3):222-227.

Il quadro maledetto

Luogo: provincia di Mantova, Lombardia

Data: estate 2006

Comparto produttivo: chimica-gomma-plastica

Esito: Askan, un operaio addetto alla manutenzione di un’azienda di imballaggi in plastica, durante la fase di cambio stampi di una termoformatrice ha subito lo schiacciamento della testa che ne ha causato il decesso immediato.

Dove è avvenuto: nel reparto in cui si producevano vaschette in plastica per uso alimentare e non.

Cosa si stava facendo: Askan doveva cambiare gli stampi perché era necessario produrre un'altra tipologia di manufatti, un’operazione di circa quattro ore. Per compierla occorreva introdursi all’interno dell’impianto, ma l’accesso all’area stampi tramite gli sportelli laterali, dotati di microinterruttore di blocco di sicurezza, era difficile poiché vi erano altre attrezzature a servizio dell’impianto per automatizzare e velocizzare lo stampaggio. L’operaio è dunque entrato passando da un varco posteriore perché più rapido e più agevole, però questo passaggio non era protetto da alcun interruttore di sicurezza.

Descrizione infortunio: mentre Askan cambiava gli stampi, una sua collega si è avvicinata al display del quadro di comando per contare il numero di pezzi prodotti. Ha schiacciato il pulsante “F1” e ha involontariamente provocato la chiusura stampi perché, nell’impostazione della macchina di quel momento, il pulsante “F1” abilitava l’avvio del ciclo di lavoro.

Come prevenire:

In questo infortunio sono intervenuti numerosi elementi riconducibili alla scarsa organizzazione del lavoro. Sarebbe bastato adottare la semplice regola di apporre sul quadro di comando un cartello che avvisava dell’attività di manutenzione in corso.  Più in generale era necessario verificare le effettive competenze di Askan, al quale era stata assegnata “d’ufficio” la qualifica di meccanico manutentore sulla base di sue dichiarazioni in merito a precedenti generiche esperienze lavorative, non verificate dall’azienda. Occorreva fosse addestrato a quella specifica mansione con la supervisione di un tutore, fosse in grado di togliere la corrente dal quadro generale prima di eseguire qualsiasi azione di manutenzione sull’impianto.  Per quanto riguarda il quadro comandi si sarebbe potuto, ad esempio, adottare un selettore modale con chiave ad uso unicamente dei manutentori. Tutta l’area di lavoro avrebbe dovuto essere strutturata in modo tale da favorire il rispetto delle norme di sicurezza da parte del lavoratore, lasciando liberi gli ingressi sicuri all’area stampi.

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