Repertorio delle storie di infortunio

Il repertorio raccoglie le storie di infortunio scritte dagli operatori dei Servizi di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro delle Aziende Sanitarie del Piemonte e della Lombardia a partire dalle inchieste di infortunio.
Il simbolo indica che le indicazioni per la prevenzione di ogni storia sono state validate dalla comunità di pratica costituita dagli operatori che ne hanno curato la redazione.

Per approfondire:
- Fubini L, Pasqualini O, Gilardi L, Ferro E, Marino M, Santoro S, Tosco E, Bena , A, Coffano ME. La narrazione degli infortuni sul lavoro come base per il miglioramento delle attività preventive Med Lav. 2016 Maggio 26;107(3):178-90
- Gilardi L, Marino M, Fubini L, Pasqualini O, Ferro E, Santoro S, Tosco E, Bena A, Coffano ME. La comunità di pratica come luogo di prevenzione:il valore della conoscenza collettiva nella sicurezza sul lavoro. Med Lav. 2017 Giugno 28;108(3):222-227.

Farò del mio meglio

Luogo: provincia di Mantova
Data: gennaio 2007
Comparto produttivo: siderurgia/metallurgia
Esito: un operaio è deceduto
Dove è avvenuto: nel reparto fonderia di alluminio di un’azienda metallurgica

Cosa si stava facendo: Masil, l’operaio deceduto doveva disimpilare il castello vuoto, una struttura metallica costituita da 8 telai, per poter effettuare il taglio delle billette (cilindri di alluminio). Doveva togliere manualmente i distanziali che mantenevano i telai delle file esterne solidali al castello.

Descrizione infortunio: Masil si è recato in prossimità del castello vuoto, è salito sulla piattaforma di appoggio del castello e ha tolto i distanziali mobili.

A causa dell’equilibrio instabile del telaio, a seguito di una modesta perturbazione probabilmente generata dal lavoratore, le due traverse più in alto sono crollate ed hanno investito Masil causandone la morte immediata.

Come prevenire:

  • Il macchinario deve essere progettato e successivamente costruito secondo criteri di sicurezza, sia dal costruttore delle singole macchine che dall’utilizzatore che ne ha curato l’assemblaggio definitivo.
  • L’impianto deve essere dotato della prescritta documentazione relativa alla macchina, al suo utilizzo in tutte le fasi di lavoro e in particolare delle fasi di fermata e riavvio dell’impianto.
  • Il personale deve ricevere una formazione adeguata, specifica e contestuale al funzionamento dell’impianto in tutte le fasi di esercizio.
  • Data la necessità dei distanziali per garantire la stabilità del castello (inutili con una diversa realizzazione dell’impianto), vanno definite procedure condivise per la fase di inserimento ed eliminazione dei distanziali per assicurarne la gestione in tutta sicurezza.
  • In generale, occorre effettuare un’analisi dei rischi preliminare da parte del costruttore delle macchine e finale durante l’avviamento dell’impianto da parte dell’utilizzatore.
  • Si conferma la necessità di attivare una specifica procedura di emersione dei near miss (episodi che, pur non avendo prodotto danni a persone o cose, ne hanno avuto il potenziale), al fine di segnalare a tutti i lavoratori, nonché a preposti e dirigenti, quei segnali premonitori di possibili situazioni critiche dalle conseguenze molto più gravi.

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