I dubbi che scuotono la Cochrane Collaboration
In dubbio la validità del metodo utilizzato nelle revisioni sistematiche e la politica sui conflitti di interesse
a cura di Lidia Fubini

La Cochrane Collaboration (CC) è un’iniziativa internazionale no-profit nata con lo scopo di raccogliere, valutare criticamente e diffondere le informazioni relative alla efficacia degli interventi sanitari. E’ formata da membri indipendenti, tra cui operatori sanitari, ricercatori e rappresentanti di associazioni di pazienti, impegnati in più di 100 paesi del mondo. Essa produce, utilizzando una metodologia scientifica comune, revisioni sistematiche sulla efficacia e sicurezza degli interventi sanitari di tipo preventivo, terapeutico e riabilitativo. Queste sintesi vengono diffuse principalmente attraverso un database elettronico, la "Cochrane Library”, una pietra miliare nell’ambito della letteratura scientifica e fondamento per la medicina basata sulle prove di efficacia (Evidence-based medicine).

La controversia

Negli ultimi mesi questa organizzazione si trova ad affrontare una grave crisi, che ha portato a mettere in dubbio la validità del metodo utilizzato. Un importante membro della Cochrane, Peter Gøtzsche, è stato espulso dal consiglio direttivo di cui faceva parte, per una controversia riguardante la vaccinazione contro il papilloma virus (HPV). A seguito di questo, altri membri del consiglio si sono dimessi in segno di disaccordo, causando una spaccatura all’interno della Cochrane.

Peter Gøtzsche, direttore del Nordic Cochrane Centre, è uno scienziato molto rispettato e rigoroso, con un atteggiamento severo e attento nei confronti delle aziende farmaceutiche e del conflitto di interessi. Già alla fine degli anni ‘90 fu una voce fuori dal coro per quanto riguardava la mammografia di screening, portando alla luce il problema della sovradiagnosi e il rischio di falsi positivi.

Lo scontro più recente inizia nel 2016 con un reclamo ufficiale sporto nei confronti delle valutazioni della sicurezza del vaccino anti HPV svolte dall’European Medicines Agency (EMA), e prosegue nel 2018 dopo la pubblicazione, da parte di un altro gruppo Cochrane, di una revisione sistematica nella quale gli autori hanno concluso che il vaccino è sicuro ed efficace nella prevenzione delle lesioni pre-cancerose della cervice uterina. Queste conclusioni sono state oggetto di aspre critiche da parte di Gøtzsche, Jørgensen e Jefferson, che hanno pubblicato sulla rivista BMJ EBM i loro dubbi. L’accusa principale alla revisione è stata quella di non avere incluso nella metanalisi almeno 20 trial clinici pubblicati ed eleggibili, e di avere sottovalutato la reale incidenza degli effetti collaterali del vaccino. Nei mesi seguenti, un altro comitato indipendente è stato incaricato di analizzare la revisione alla luce degli altri studi considerati, ma di quelli segnalati dal gruppo di Gøtzsche, ne sono stati inseriti solo 5 che non hanno cambiato i risultati della revisione confermando il vaccino come efficace e sicuro.

Quindi, da un lato la Cochrane accusa Gøtzsche di avere mosso accuse immeritate, con il rischio di provocare il fallimento della campagna vaccinale, e dall’altro il ricercatore attacca direttamente la direzione dell’associazione imputandola di avere volto l’azione verso l’interesse dell’industria produttrice del vaccino.

Un problema di metodo

Una metanalisi viene effettuata sulla base di una ricerca bibliografica esaustiva nella quale sono selezionati i trial clinici pubblicati sulle riviste indicizzate nei database che raccolgono la letteratura scientifica. Tuttavia, quando arrivano alla pubblicazione, gli articoli scientifici subiscono spesso delle revisioni e presentano dati che possono essere incompleti o affetti da distorsioni ed errori di varia natura. I dati pubblicati, infatti, sono generalmente estratti da grandi moli di dati raccolti durante lo svolgimento dello studio, molti dei quali non verranno poi pubblicati. E qui viene mossa la principale critica di Gøtzsche a questo metodo. Il ricercatore sottolinea il problema legato alla ricerca bibliografica su database biomedici che, usata come unica fonte, risulta insufficiente. Emerge dunque la necessità di spostare l’attenzione su fonti di dati più ampie, a partire dai database di trial fino a dati originali posseduti dai gruppi di ricerca o dalle industrie farmaceutiche stesse.

Nel caso del vaccino HPV, nella metanalisi della Cochrane non erano stati presi in considerazione più di 200 studi effettuati dalle aziende farmaceutiche, non pubblicati, e segnalati da Gøtzsche. Da qui nasce la grande differenza nel numero degli studi presi in considerazione dai 2 gruppi di ricercatori.

Un problema di conflitti di interesse

La politica della CC sui conflitti di interesse determina che, in una metanalisi, almeno la metà dei ricercatori coinvolti non debbano avere contatti con l’industria farmaceutica. Anche su questa politica Gøtzsche muove accese critiche ritenendo la regola del tutto insufficiente nel garantire la trasparenza scientifica.

Nella controversia descritta legata al vaccino HPV, il primo autore della revisione viene accusato di un conflitto di interesse molto serio, essendo a capo della campagna post-marketing del vaccino.

Come finirà?

Non ci sono previsioni su che cosa questa controversia possa portare. E’ certo che la medicina basata sulle prove di efficacia fornisca informazioni indispensabili che costituiscono una parte fondamentale nel processo delle decisioni clinico assistenziali. Tuttavia questo caso mette alcuni dubbi su quali siano le fonti veramente affidabili. Il dibattito che si sta svolgendo riguarda la possibilità di stabilire quali fonti si avvicinino di più alla “verità”; si individua la necessità di impegnarsi ancora di più di quel che si sta già facendo nel individuare e integrare il maggior numero di prove possibili raccogliendo dati e pubblicazioni che i ricercatori producono in tutto il mondo.

Alcuni partecipanti al network Cochrane italiano pensano che la Cochrane non sia in crisi ma ci sia una crisi nella governance, riaffermando il proprio impegno a lavorare con rigore di sempre, pronti a lasciare se la mission e e gli obiettivi della Cochrane non dovessero più coincidere con il bene pubblico.

Il miglior auspicio è che questa “crisi” si trasformi in un’opportunità per i ricercatori della Cochrane, che potranno considerare l’occasione per rivedere e migliorare la metodologia delle metanalisi e la politica sui conflitti di interesse.

Non si può però non segnalare che il ricercatore espulso dal comitato direttivo stia mettendo in atto la costituzione di un nuovo gruppo di ricerca denominato “integrity in science”, fatto che fa pensare ad una scissione più profonda all’interno dei gruppi di lavoro.

 


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