Lettura sinottica e integrata del Piano Nazionale della Prevenzione e di Salute 2020
Claudio Tortone e Umberto Falcone, DoRS

Introduzione

ERRATA CORRIGE: è stato inserito nell'articolo l’allegato relativo alla “tabella sinottica”. Ci scusiamo con i lettori e li ringraziamo per la segnalazione della svista.

Il Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) 2014-2018 fa riferimento alle indicazioni date da documenti di policy dell’Organizzazione Mondiale della Salute della regione europea, cui ha concorso alla redazione attraverso propri rappresentanti ministeriali. I principali documenti di policy indicati nel PNP sono: l’Action Plan for implementation of the European Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases 2012−2016 (OMS, 2012) e Salute 2020, un modello di politica europea a sostegno di un’azione trasversale al governo e alla società a favore della salute e del benessere (OMS, 2013).
Il secondo documento rappresenta la politica di riferimento complessiva che ricomprende tutte le singole strategie presentate nei diversi piani d’azione.

Se per il primo documento esistono coerenze più dirette con il PNP, per il secondo si ritrovano alcune sottolineature – più che specificità – che non risultano subito evidenti in modo organico nell’impianto del PNP, anche se presenti in molte sue parti. Queste peculiarità non sono solo riferibili al fatto che Salute 2020 sviluppa raccomandazioni indirizzate al “sistema sanità” nel suo complesso: ospedale, cure primarie, prevenzione delle malattie e promozione della salute. Ma anche perché esso sottolinea, con forza e ripetutamente, che tutti i settori della società, oltre alla sanità, possono concorrere in modo sostanziale al benessere e alla salute delle persone e delle comunità locali sia nel proprio settore di competenza sia con azioni intersettoriali. Emerge chiaramente che il rapporto tra salute-malattia è fortemente condizionato da determinanti sociali, oltre che individuali e biologici, che spiegano tra l’altro i gradienti delle diseguaglianze di salute presenti in tutta Europa con diversa intensità.

Risultano quindi evidenti due approcci relativi al rapporto salute/malattia, che sono ormai ampiamente affermati sia in letteratura sia nelle politiche ai diversi livelli. Quello biomedico che s’ispira ai processi di patogenesi in una relazione lineare e causale: biologia fattori/comportamenti a rischio individuali malattia. E quello socio-ecologico che tiene conto dei processi di salutogenesi in una relazione sistemica e multifattoriale: biologia competenze / risorse interne ed esterne alla persona / comportamenti protettivi → qualità della vita/benessere/salute/malattia. I due modelli spesso sono contrapposti, ma in realtà una loro visione integrata permette di interpretare i fenomeni nella loro complessità e di tenere conto di risorse, altrimenti non intercettabili, che possono essere utili alla pianificazione e alle strategie d’intervento per migliorare la salute per tutti, sia a livello individuale che collettivo, e ridurre le diseguaglianze di salute.

Se in Salute 2020 questo rapporto d’integrazione tra approcci risulta più strutturato e organico, nel PNP non è così chiaramente delineato, anche se sono presenti differenti spunti lungo tutto il documento. Proponiamo una lettura sinottica (n.d.a.: stampa il documento in formato A3) dei due documenti per individuare gli elementi di complementarietà e quindi d’integrazione che rafforzano sia la loro interpretazione sia la loro traduzione in piani di azione. La tabella è stata uno strumento di lavoro durante il seminario Partecipazione e empowerment, un seminario per la redazione dei Piani della Prevenzione tenutosi ad Avigliana il 18 febbraio 2015.

Suddivideremo la lettura della tabella integrata in quattro passaggi: visione e principi, obiettivi strategici, ambiti prioritari e governance.

Visione e principi

La salute è il principale bene e la maggiore risorsa per la società: una buona salute riveste un’importanza vitale, poiché diritto umano fondamentale, per la vita di ogni persona, per tutte le famiglie e per tutte le comunità e allo stesso tempo è essenziale per lo sviluppo sociale ed economico. Negli ultimi decenni la salute è migliorata moltissimo, però non in modo equo ovunque e per tutti, provocando l’aumento delle diseguaglianze di salute.

Per contrastare questi fenomeni è necessario sottolineare che le condizioni che permettono alle società di prosperare e svilupparsi sono le stesse che permettono anche alle persone di godere di una buona salute: le politiche tutte (non solo quelle sanitarie), da quelle nazionali a quelle locali, che ne tengono conto hanno un impatto maggiore non solo sulla salute, ma anche sul proprio settore di competenza (politiche dell’istruzione, sociali, sanitarie, lavorative, culturali, urbanistiche, sportive…). Il diritto alla salute è riconosciuto e ribadito, in un’epoca di suo ridimensionamento se non smantellamento, e deve essere presidiato e garantito da valori guida quali l’universalità, la solidarietà e l’equità di accesso ai servizi e alle risorse presenti nelle comunità.

Un numero crescente di evidenze sull’impatto economico della prevenzione delle malattie mostra come la spesa sanitaria possa essere contenuta, ma solo se gli sforzi mirano alla riduzione delle diseguaglianze tra un estremo e l’altro del gradiente sociale e se viene offerto un sostengo alla parte più vulnerabile della popolazione. Al momento, i governi spendono per la promozione della salute e la prevenzione delle malattie solo una piccola percentuale del fondo sanitario (circa il 3% nei paesi OCSE, in Italia il 4% circa) e la maggior parte di loro non affronta in modo sistematico le diseguaglianze interessando le politiche dei diversi settori.

Risulta chiaro quindi il ruolo cruciale della promozione della salute e della prevenzione delle malattie come fattore di sviluppo della società e di sostenibilità del welfare, a condizione di gestire le sfide del rapporto costo-efficacia/appropriatezza degli interventi, dell’innovazione e inclusione sociale e di una rinnovata governance più aderente ai mutati contesti sociali e organizzativi, capitalizzando le esperienze e i saperi maturati nei due precedenti PNP.

Obiettivi strategici

Sono individuati due obiettivi strategici tra loro collegati: uno riguarda l’impatto su salute e benessere in relazione alle diseguaglianze e l’altro sul processo di governance che ne garantisce il risultato.

Migliorare la salute per tutti e ridurre le diseguaglianze: i paesi, le regioni e le città possono migliorare in modo significativo la salute e il benessere definendo obiettivi comuni ed effettuando investimenti congiunti tra il settore sanitario e gli altri settori con azioni condivise sui determinati sociali e ambientali per ridurre efficacemente numerose diseguaglianze. Gli approcci includono: orientarsi alla resilienza della comunità, all’inclusione e alla coesione sociale; promuovere politiche e azioni per il benessere nella prima infanzia, dei giovani e degli anziani; sviluppare approcci collaborativi tra cure ospedaliere e primarie in percorsi che integrino prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione; rinforzare la tutela e la promozione della salute dei lavoratori; favorire la parità tra i generi e la costruzione di competenze individuali e comunitarie che proteggano e promuovano la salute, l’attenzione ai gruppi fragili e il senso di appartenenza alla comunità locale.

Migliorare la leadership e la governance partecipativa per la salute e il benessere: ormai non solo più la ricerca mostra forti correlazioni tra la governance responsabile (accountability), le nuove forme di leadership e la partecipazione. Poiché oggi sono numerosi gli stakeholder (le persone, i settori, le organizzazioni, i media…), cioè i portatori d’interesse, che possono esercitare una leadership a favore (o a sfavore) del benessere e della salute, sono necessarie leadership che esprimano creatività e nuove abilità, soprattutto nel gestire i conflitti d’interesse e nel trovare modalità innovative per affrontare problemi complessi e difficili da gestire. Sono necessari approcci partecipativi che facilitino collaborazioni intersettoriali per la salute facilitati da una sanità che agisca da negoziatore e mediatore, esercitando un ruolo di difensore della salute (advocacy) e di servizio nel processo di governance (stewardship). L’autorevolezza di questo ruolo può essere acquisita e consolidata offrendo un miglioramento della stessa sanità nel suo complesso: investimento nella qualità e nell’appropriatezza dei servizi e delle prestazioni di cura, sviluppo di modelli organizzativi e di saperi professionali innovativi, valorizzazione delle evidenze e dei sistemi di sorveglianza e valutazione (quanti/qualitativa) per la prevenzione e promozione della salute.

Ambiti prioritari

Nel PNP sono stati scelti pochi macro-obiettivi (10) a elevata valenza strategica, perseguibili contemporaneamente da tutte le Regioni. Questo è possibile attraverso la messa a punto di piani e programmi regionali e locali che, partendo da specifici contesti locali e puntando su un approccio il più possibile intersettoriale e sistematico, grazie a una governance partecipativa e una leardership di servizio (stewardship) da parte della sanità, permettano il raggiungimento di risultati di salute e benessere.

Salute 2020 offre quattro ambiti che sottolineano alcune dimensioni prioritarie che possono favorire una realizzazione sistematica dei macro-obiettivi. Poiché i quattro ambiti sono dichiarati tra loro interconnessi, interdipendenti e di reciproco sostegno, favoriscono un’interpretazione integrativa tra i differenti macro-obiettivi di salute e benessere del PNP. Infatti lo stesso macro-obiettivo può rispondere a più ambiti prioritari (vedi tabella sinottica precedente).

  1. Investire sulla salute considerando l’intero arco della vita e mirando all’empowerment delle persone. Favorire il mantenimento di un buono stato di salute lungo l’intero corso della vita (approccio per life course) aumenta la speranza di vita e la longevità in buona salute, apportando importanti benefici individuali, sociali ed economici. I programmi di promozione della salute basati sui principi del coinvolgimento e dell’empowerment offrono benefici maggiori. Sono più efficaci le politiche sostenute da una combinazione tra leadership di governo partecipativo, ambienti di vita e lavoro favorevoli (approccio per setting) e approcci che promuovono un senso di controllo e l’empowerment delle persone. I macro-obiettivi sensibili a questo ambito prioritario sono: carico prevenibile delle malattie non trasmissibili (MO 1); benessere mentale nei bambini, adolescenti e giovani (MO 3); dipendenze da sostanze e nuove dipendenze (MO 4); incidenti stradali (MO 5); incidenti domestici (con priorità anziani) (MO 6); infortuni e malattie professionali (MO 7).
  2. Affrontare le principali sfide per la salute dell’Europa: le malattie non trasmissibili e trasmissibili. Per entrambe le tipologie è necessario associare determinate azioni di sanità pubblica a interventi sui sistemi di assistenza sanitaria. La loro efficacia è rafforzata da azioni di equità sui determinanti sociali e ambientali di salute, sull’empowerment e sugli ambienti di vita e lavoro favorevoli. Sono più efficaci approcci integrati, trasversali e intersettoriali, propri della promozione della salute, poiché è sempre più riconosciuto l’impatto limitato delle azioni intraprese per influenzare i singoli comportamenti individuali. Inoltre è necessario rinforzare le capacità in materia di informazione, prevenzione e sorveglianza delle malattie infettive controllabili con vaccini o cure e quelle relative alla assistenza veterinaria, degli alimenti e dell’agricoltura per una maggiore controllo delle malattie infettive. I macro-obiettivi sensibili a questo ambito prioritario sono: carico prevenibile delle malattie non trasmissibili (MO 1); riduzione ad esposizioni ambientali dannose (MO 8); riduzione delle infezioni/malattie infettive (MO 9); sicurezza alimentare e sanità pubblica veterinaria (MO 10).
  3. Rafforzare i servizi sanitari con la centro la persona, le capacità in sanità pubblica, la sorveglianza e la prontezza di risposta in caso di emergenza. Per ottenere un’assistenza di alta qualità con i migliori risultati di salute, i sistemi sanitari dovrebbero essere sostenibili dal punto di vista finanziario, coerenti con gli scopi dichiarati, centrati sulla persona e basati sulle evidenze. I sistemi sanitari devono adattarsi ai cambiamenti demografici e alle variazioni delle tipologie della malattia, in particolare per quel che riguarda la salute mentale, le malattie croniche le condizioni collegate all’invecchiamento. Questo richiede un ri-orientamento dei sistemi di assistenza sanitaria al fine di dare priorità alla prevenzione delle malattie, promuovere il miglioramento continuo della qualità e l’erogazione di servizi integrati tra ospedale e cure primarie, garantire la continuità delle cure, incoraggiare l’autonomia nella cura da parte dei pazienti e puntare a un’assistenza il più vicino possibile al domicilio del paziente salvaguardando la sicurezza e il rapporto costo-efficacia. È importante valutare le potenzialità della medicina personalizzata. Queste raccomandazioni richiedono un profondo ripensamento dell’organizzazione della sanità, necessario non solo per garantire l’appropriatezza dell’assistenza e della cura, ma anche per rafforzare il ruolo di stewardship nel lavoro di collaborazione intersettoriale con gli altri portatori d’interesse. Per rivitalizzare la sanità pubblica e innovare, in termini di appropriatezza, l’erogazione dei servizi occorre riformare il sistema di formazione universitaria e di aggiornamento permanente dei professionisti della salute. Una forza lavoro più flessibile, dotata di competenze multiple e orientata al lavoro di équipe è il cuore di un sistema sanitario più equo e appropriato. Si tratta in particolare di: cure erogate da équipe; nuove forme di erogazione dei servizi (comprese le cure domiciliari e quelle a lungo termine); competenze per incoraggiare l’empowerment del paziente e l’autonomia nella cura; rafforzamento delle capacità di pianificazione strategica, gestione, collaborazione intersettoriale e di leadership. Tutto ciò richiede una nuova cultura del lavoro che favorisca forme innovative di cooperazione tra i professionisti della sanità pubblica e quelli dell’assistenza sanitaria, tra quelli dei servizi sanitari e sociali, e tra la sanità e altri settori. I macro-obiettivi sensibili a questo ambito prioritario sono: carico prevenibile delle malattie non trasmissibili (MO 1); disturbi neurosensoriali (MO 2); benessere mentale nei bambini, adolescenti e giovani (MO 3); dipendenze da sostanze e nuove dipendenze (MO 4); incidenti stradali (MO 5); incidenti domestici (con priorità anziani) (MO 6); riduzione delle infezioni/malattie infettive (MO 9).
  4. Creare comunità resilienti e ambienti favorevoli. Sviluppare resilienza è un fattore chiave per la tutela e la promozione della salute e del benessere sia a livello individuale che di comunità. Le possibilità delle persone di essere in buona salute sono strettamente correlate alle condizioni in cui esse nascono, crescono, lavorano e invecchiano. La valutazione sistematica degli effetti sulla salute legati a un rapido cambiamento dell’ambiente – particolarmente in relazione alla tecnologia, al lavoro, alla produzione energetica e all’urbanizzazione – è fondamentale e deve essere seguita da azioni al fine di garantire benefici per la salute. Le comunità resilienti reagiscono in modo proattivo a situazioni nuove o avverse, si preparano a cambiamenti economici, sociali e ambientali e affrontano meglio la crisi e le difficoltà. Il movimento delle Città Sane dell’OMS fornisce molteplici esempi su come si costruisce questo tipo di resilienza, soprattutto coinvolgendo la popolazione locale e generando un senso di appartenenza della comunità rispetto ai temi della salute. Altre reti che partono dal livello locale forniscono esperienze simili – come le scuole o gli ambienti di lavoro che promuovono salute. Inoltre la collaborazione tra il settore ambientale e quello sanitario è fondamentale per proteggere la salute dell’uomo dai rischi derivanti da un ambiente pericoloso o contaminato e per creare ambienti sociali e fisici che promuovono salute. Ampliare la collaborazione interdisciplinare e intersettoriale tra la salute umana, ambientale e animale migliora l’efficacia della sanità pubblica. I macro-obiettivi sensibili a questo ambito prioritario sono: carico prevenibile delle malattie non trasmissibili (MO 1); benessere mentale nei bambini, adolescenti e giovani (MO 3); dipendenze da sostanze e nuove dipendenze (MO 4); incidenti stradali (MO 5); incidenti domestici (con priorità anziani) (MO 6); infortuni e malattie professionali (MO 7); riduzione ad esposizioni ambientali dannose (MO 8); sicurezza alimentare e sanità pubblica veterinaria (MO 10).

Governance partecipativa e stewardship: responsabilità e collaborazione

Nel campo della sanità pubblica e della health policy il concetto di stewardship è stato definito nel World Health Report 2000 dell’OMS come “l’accurata e responsabile gestione (governance) del benessere della popolazione” (Saltman 2000). Lo sviluppo del ruolo di steward della prevenzione e della promozione della salute da parte del settore sanitario nel raggiungimento con i portatori di interesse degli obiettivi di salute è un obiettivo prioritario del PNP 2014-2018.

A livello operativo la gestione (governance), come strategia di governo, si può definire come “…il modo in cui funzionari e istituzioni pubbliche assumono ed esercitano l’autorità di formulare e regolare le politiche pubbliche e di fornire beni e servizi” (CARE, 2008) .

La stewardship, diversamente da leadership più tradizionali fondate sul mandato istituzionale, si caratterizza per la capacità di motivare e creare senso di appartenenza e di rivestire il ruolo di collaboratore con uno stile “di essere al servizio”, esercitando responsabilità e autorevolezza.

Sempre di più dunque il settore sanitario è chiamato a questa funzione di stewardship, nell’ambito di una governance partecipativa come indicato da Salute 2020, fornendo dati, evidenze e buone pratiche e sostenendo e facilitando l’incontro e la collaborazione tra tutti i soggetti coinvolti nella tutela e promozione del benessere e della salute della popolazione.

Infatti il PNP 2014-2018, integrando la visione proposta dalla strategia europea Salute 2020 di una governance partecipativa, punta a promuovere la trasversalità degli interventi attraverso la definizione di azioni in collaborazione con diversi settori, istituzioni, servizi fino alle organizzazioni di cittadini, formali e informali, presenti nella comunità locale. Per esercitare con autorevolezza (accountability) questo funzione di stewardship il sistema sanitario, sia a livello centrale, che regionale, fino alle declinazioni territoriali, deve saper mediare tra i diversi interessi degli altri attori e stakeholder riportando la progettualità e l’impegno a una dimensione di salute, quale bene comune e non solo individuale. L’applicazione di tale ruolo di servizio comporta la promozione del miglioramento del sistema nel suo complesso, in particolare per quanto riguarda le azioni di governo del sistema sanitario stesso e una sistematica attenzione e cura alla intersettorialità ai vari livelli di sistema (di coesione a livello di governo centrale, di programmazione regionale e delle singole aziende sanitarie ai livelli macro e micro territoriali).

I nuovi Piani Regionali della Prevenzione, attualmente in fase di redazione e da deliberare entro fine maggio, quindi dovrebbero risentire di questa capacità, mettere in campo azioni regionali di sostegno e sviluppo di questa funzione nell’accompagnamento della redazione e realizzazione e valutazione dei Piani Locali di Prevenzione coordinati dalle singole ASL.

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