Il ruolo di steward del sistema sanitario nella prevenzione e promozione della salute
di Alessandro Coppo e Claudio Tortone, DoRS e Maurizio Marino, Servizio Sovrazonale di Epidemiologia ASL TO3

Cos'è la stewardship; punti di forza e criticità.

Nel campo della sanità pubblica il concetto di stewardship è stato definito nel World Health Report 2000 dell’OMS come “l’accurata e responsabile gestione (governance) del benessere della popolazione” (Saltman 2000). Secondo tale accezione il ruolo di steward può essere assunto a livelli diversi dalle autorità sanitarie centrali e anche locali. Ai Ministeri della Salute sarebbe affidata la funzione di steward degli steward per quanto concerne il sistema salute. I Ministeri della Salute, infatti, sono coloro che impostano la visione generale per lo sviluppo del sistema sanitario e hanno il mandato e la responsabilità della legislazione, regolamentazione e attuazione delle politiche sanitarie, nonché della raccolta di informazioni sulla salute e sui suoi determinanti sociali, economici e ambientali. Tenendo conto di questi determinanti diventa fondamentale che, secondo la strategia Health in all polices, il Ministero della Salute, in collaborazione con gli altri Ministeri, promuova l’inclusione della valutazione di impatto delle scelte, dei diversi settori, che hanno una ricaduta sul benessere e sulla salute delle persone e della società nel suo complesso e ne sostenga una scelta informata offrendo dati ed evidenze.

In letteratura Novinskey (2008) e Federici (2012) individuano due modelli principali di governance del sistema sanitario:

-    il modello del mandato (agency), il modo in cui è stato gestito il sistema sanitario fino a pochi anni fa, dove viene identificato un mandante (nel nostro caso il Ministero della Salute), e dei mandatari o esecutori (le Regioni),

-    il modello della stewardship, dove il Ministero svolge un ruolo di indirizzo e coordinamento, ma anche di interlocutore con le Regioni e queste,a loro volta, possono assumere lo stessa funzione nei confronti delle aziende sanitarie.

Questi due modelli, anche se possono in qualche misura coesistere, hanno rilevanti differenze, come è riassunto nella tabella seguente:

Principali caratteristiche dei due modelli di governance (Novinskey e Federici 2008) 

Il modello del mandato 

Il modello della stewardship

-    I mandatari hanno diversi obiettivi e migliori informazioni sulle condizioni locali del mandante

-    Il mandante cerca di massimizzare il proprio vantaggio con il minimo costo

-    Dopo aver delegato, il mandante controlla per minimizzare gli abusi potenziali

-    Usa una struttura organizzativa finalizzata al monitoraggio e al controllo

-    Fa largo uso di incentivi finanziari, di revisioni contabili e di valutazioni

-   Lo steward ha un comportamento orientato alla promozione della collettività

-   Lo steward adotta comportamenti cooperativi piuttosto che individualisti e utilitaristi

-   Lo steward usa una struttura organizzativa che favorisce la crescita degli interlocutori

-  Lo steward mette in grado gli altri attori di agire in autonomia piuttosto che direttamente

 

 

 Gli autori mettono in luce i punti di forza e le probabili difficoltà connesse a questi due modelli.

Punti di forza del modello di stewardship:

  • Elimina i doppi standard e promuove la fiducia nel governo
  • Rende trasparente l’allocazione delle risorse e i sistemi incentivanti
  • Aumenta l’accountability (trasparenza)
  • Fornisce formazione e sviluppo delle competenze
  • Monitora la performance del sistema sanitario
  • Comunica e condivide le migliori pratiche

Probabili difficoltà derivanti dall’adozione del modello di stewardship:

  • Vi sono responsabilità condivise, che aumentano la complessità e possono creare tensioni tra i livelli di governo
  • Vi sono più livelli (nazionale, regionale, locale) che rendono la stewardship di più difficile applicazione
  • I fattori esterni cambiano spesso e obbligano a una rinegoziazione frequente tra i livelli di governo
  • Può richiedere un nuovo assetto normativo, per garantire che i ruoli dei diversi livelli del governo possano essere svolti adeguatamente.

 La funzione di steward si può caratterizzare per la capacità di motivare e creare senso di appartenenza e di rivestire il ruolo di collaboratore in uno stile “di essere al servizio”, esercitando responsabilità e autorevolezza.

Le funzioni di steward del settore sanitario sono state così descritte in un rapporto dell'OMS (Travis 2002):

1. Formulare un quadro strategico

2. Esercitare influenza sugli interlocutori mediante azioni d’indirizzo

3. Garantire la realizzazione delle politiche fornendo strumenti per realizzare la programmazione

4. Stabilire e mantenere collaborazioni e partnership con i soggetti che rivestono ruoli strategici nelle aree che possono avere un impatto sulla salute

5. Garantire la responsabilità degli attori del sistema sanitario (accountability)

6. Promuovere una gestione basata su conoscenze affidabili e aggiornate.

 

Il modello di stewardship nel Piano Nazionale della Prevenzione.

La strategia che adotta il modello di stewardship in ambito sanitario è stata recepita a livello europeo con la Carta di Tallinn (2008), documento di policy per una più efficace ed efficiente gestione dei sistemi sanitari, e in seguito rielaborata a livello italiano in funzione del Piano Nazionale della Prevenzione 2010-2013 (Federici 2012). In quest’ultima prospettiva il Ministero della Salute assume il compito di accompagnare la programmazione e l'implementazione dei Piani Regionali della Prevenzione. Tale azione si esprime attraverso un processo di riflessione e di operatività, condiviso tra livello centrale e Regioni, al fine di individuare e applicare le regole del settore e fornire direttive strategiche a tutti i soggetti coinvolti per la gestione del benessere della popolazione. Gli strumenti di supporto a tale funzione sono stati previsti nell'ambito delle Azioni Centrali del Piano.

Più recentemente, il Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018, integrando la visione proposta dalla strategia europea Salute 2020 che raccomanda una governance partecipativa, punta a promuovere la trasversalità degli interventi attraverso la definizione di azioni in collaborazione con diversi settori, istituzioni, servizi, aree organizzative, mantenendo nel sistema sanitario, sia a livello centrale che regionale, fino alle declinazioni territoriali, il ruolo di steward nei confronti degli altri attori e stakeholder. L’applicazione di tale ruolo comporta la promozione del miglioramento del sistema nel suo complesso, in particolare per quanto riguarda le azione di governo del sistema sanitario e una sistematica attenzione alla intersettorialità ai vari livelli di sistema (di coesione a livello di governo centrale e di programmazione regionale e delle singole aziende sanitarie ai livelli macro e micro territoriali).

La funzione di steward si esprime, come sopra riferito, oltre che a livello nazionale (con le già menzionate Azioni Centrali), anche a livello locale:

•  attraverso il coordinamento delle azioni con gli attori extra-sanitari (istituzionali e non) che hanno responsabilità identificate nell’attuazione delle politiche intersettoriali

•  mediante il coordinamento dei servizi e delle strutture organizzative intra-aziendali che svolgono attività pertinenti alla prevenzione, promozione e tutela della salute.

Il Piano sottolinea che l'inadempienza per qualsiasi ragione a queste funzioni è da considerare, per le popolazioni di riferimento, come un danno da minor guadagno di salute. In questo senso il Piano identifica un gruppo di determinanti che possono inficiare il perseguimento di questo obiettivo organizzativo:

•  mancata concettualizzazione del proprio ruolo di steward del livello regionale e del livello aziendale

•  assenza di un’analisi strutturata dei portatori d’interesse da coinvolgere nel raggiungimento degli obiettivi del PNP

•  assenza di una sistematica rassegna, a livello di erogazione, delle possibili sinergie con strutturazioni organizzative diverse da quelle responsabili delle attività di prevenzione.

Sempre di più dunque il settore sanitario è chiamato a questa funzione di stewardship, nell’ambito di una governance partecipativa, fornendo dati, evidenze e buone pratiche e sostenendo tutti i soggetti coinvolti nella tutela e promozione del benessere della popolazione. È andato in questa direzione il seminario su Partecipazione ed Empowerment per la redazione del Piano Regionale della Prevenzione piemontese svoltosi a Avigliana il 18 febbraio 2015: è stato un momento di consultazione, confronto e scambio con i diversi portatori d’interesse della comunità locale provenienti dalla scuola, dal mondo del lavoro, dalla sanità e dal sociale, dalla comunità locale.che hanno  portando esempi di  politiche “altre” dalla sanità  e ne hanno valutato l’impatto sul benessere e la salute delle persone. Il seminario è stato sostenuto dal Coordinamento Operativo Regionale per la Prevenzione (CORP) ed è stato organizzato dall’ASL TO3 in collaborazione con il Centro di Documentazione Regionale DoRS,la Rete O.M.S. Health Promotion Hospital & Health Services del Piemonte e con la Città di Avigliana.

Per approfondire.

Bibliografia :

Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018

Carta di Tallinn 2008

Travis P,. Towards better stewardship: concepts and critical issues, Geneva, WHO, 2002.

Health in All Policies. Prospects and potentials

Gaining health The European Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases

Saltman RB, Ferroussier-Davis O. The concept of stewardship in health policy. WHO Bulletin 2000, 78 (6): 733-739

Federici A, Filippetti G, Oleari F. National preventive plan: putting stewardship into practice. Ital J Public Health. 2012; 9(2), 99-105.

Novinskey CM, Federici A. Stewardship. Un nuovo modello di governance. CARE, 6. 2008.

Articoli collegati, su questo sito:

Salute in tutte le politiche, la Conferenza di Helsinki 

Salute 2020 ora è disponibile in lingua italiana

Ecco il piano di prevenzione 2014-2018 

I programmi per la prevenzione nella Regione Piemonte nel triennio 2015-2018

Partecipazione e empowerment, un seminario per la redazione dei Piani della Prevenzione


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